Пятница, сентября 24, 2021
Поиск

Дайте отдышаться!

freepik
Фото: freepik

Одышка – субъективное ощущение, потому врач во многом должен полагаться на слова пациента. В то же время имеются объективные данные, подтверждающие, что дыхательная система работает не в полную силу. При каких же диагнозах может возникать одышка и как с ней бороться?

Один из основоположников отечественной кардиологии Дмитрий Плетнев говорил, что «дать точное определение понятию «одышка» затруднительно, потому как здесь смешиваются и объективные, и субъективные причины. Когда больной жалуется на одышку, ее симптомов нет. И наоборот – когда объективные симптомы одышки присутствуют: учащение или урежение дыхания, углубление дыхания, в это время больной может даже на нее не жаловаться». С тех пор прошел почти век, но до сих пор диагностировать эту патологию очень непросто. Врач-пульмонолог, кандидат медицинских наук Валентина Капустина замечает, что правильность постановки диагноза зависит и от того, как описывает свои ощущения пациент, и от мастерства врача и его умения интерпретировать данные анализов и исследований.

 

Самые разные патологии

По словам Валентины Капустиной, две трети всех патологий при одышке составляют обструктивные заболевания легких (бронхиальная астма, ХОБЛ), а также ишемическая болезнь сердца и ожирение.

«К одышке могут приводить совершенно разные патологии, - согласна с ней врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии №1 Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского Сеченовского университета Ольга Миронова. – При этом одышку подразделяют на остро возникшую и хроническую. Первая измеряется часами и днями, вторая развивается на протяжении более 4-8 недель. Особого внимания требуют пациенты с впервые возникшей одышкой».

Остро возникшая одышка характерна для сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний. Среди первых чаще всего ее вызывают острая ишемия миокарда, сердечная недостаточность, тампонада сердца. Из дыхательных патологий к ней могут привести бронхоспазм, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, бронхит, пневмония, обструкция верхних дыхательных путей из-за аспирации, анафилаксии и других причин.

Главное для врача – определить виновника проблем с дыханием и понять, можно ли лечить пациента амбулаторно или его надо экстренно госпитализировать в блок интенсивного наблюдения. «Частота сердечных сокращений свыше 120 ударов в минуту с частотой дыхательных движений свыше 30 в минуту (тахикардия и тахипноэ), сатурация ниже 90%, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, затрудненная речь, вялость, сонливость, асимметричные данные при аускультации, диффузные влажные хрипы, потливость и цианоз – подобные симптомы требуют повышенного внимания со стороны врача и в большинстве случаев приводят к экстренной госпитализации», - говорит доцент Миронова.

Хроническая одышка может быть из-за ишемии миокарда, ожирения и детренированности, а также из-за таких метаболических нарушений, как остеоартрит и подагра.

 

На осмотре у врача

Прежде всего врач поинтересуется, первый ли раз возникла одышка, если она повторяется, то попросит рассказать, при каких обстоятельствах она развивается, с какой периодичностью. Он также обратит внимание, как описывает ее пациент. Больной может говорить об удушье, стеснении в груди, нехватке воздуха, затрудненности дыхания, неполном вдохе и выдохе, заложенности в груди, усилии при дыхании, поверхностном или учащенном дыхании. Например, астматик, как правило, жалуется на удушье и нехватку воздуха, при интерстициальных заболеваниях легких одышка описывается как неполный вдох и учащенное дыхание, при сердечной недостаточности человек может говорить о дополнительных усилиях, которые ему приходится прилагать во время дыхания, и о заложенности в груди. 

Врач также предложит пациенту оценить степень одышки по определенной шкале. Одномерные шкалы учитывают ощущения при физической нагрузке или в данный момент. Многомерные – еще и усилия, которые должен приложить человек, чтобы возникла одышка, а также функциональные возможности больного и насколько сложно выполнять ему те или иные действия. Они позволяют оценить одышку и в данный момент, и в динамике, что позволяет судить об эффективности лечения.

Существуют также многочисленные опросники для оценки качества жизни при одышке, но они тяжеловесны и громоздки, так что используются обычно в клинических исследованиях. В обычной же жизни для оценки влияния одышки на повседневную жизнь и самочувствие используется шкала CAT. Это вопросник из 8 пунктов, каждый из которых оценивается в диапазоне от 0 до 5 баллов. Например, высказывание «я никогда не кашляю» набирает 0, а «я постоянно кашляю» - 5 баллов.

Жалобы на одышку всегда требуют соответствующего обследования. При этом нельзя исключить инфекционное заболевание, гастроэзофагиальную болезнь, профессиональные недуги. Причина может скрываться и в приеме лекарств. Например, поражение легочной ткани может вызвать препарат амиодарон.

Кроме того, врач обратит внимание на цвет кожных покровов, наличие деформации грудной клетки, послушает сердце и легкие, измерит насыщение крови кислородом.

 

Исследования и анализы

В зависимости от возникших подозрений на тот или иной диагноз назначаются более тщательные исследования. Прежде всего, это, конечно, биохимический и общий анализы крови. Оцениваются уровни гемоглобина, гематокрита, мочевины, креатинина, кальция, фосфатов. Исследуется также газовый состав артериальной крови. Кроме того, берется анализ крови на тиреотропный гормон. Спирометрия, рентгенография грудной клетки и ЭКГ – тоже в списке обязательных исследований.

При подозрении на сердечную недостаточность берется анализ крови на BNP или NT-proBNP. Одышка сопряжена с уровнем BNP больше 400 пг/мл. Данное исследование позволяет понять, что больше влияет на течение заболевания – сердечная или все-таки дыхательная недостаточность и какая патология первична. При подозрении на сердечно-сосудистые заболевания проводится Эхо-КГ, что позволяет выявить заболевания перикарда и косвенно оценить наличие легочной гипертензии.

В некоторых ситуациях может понадобиться углубленное исследование. Например, бодиплетизмография. Герметически закрывающаяся камера отграничивает от окружающего пространства известный объем газа. В эту камеру (комнату) помещают обследуемого. Он дышит воздухом через трубку, в которой установлен специальный датчик. Во время исследования замеряется скорость потока воздуха, изменения давления в ротовой полости и давление в камере (комнате). Таким образом, бодиплетизмография позволяет:

  • оценить структуру общей емкости легких;
  • измерить бронхиальное сопротивление;
  • исследовать статическую и динамическую растяжимость легких.

При подозрениях на очаговые подозрения легких обязательно проводится КТ высокого разрешения. В некоторых ситуациях может потребоваться проведение кардиореспираторного нагрузочного теста, консультация ЛОР-врача. Этот специалист осмотрит голосовую щель, возможно, проведет ларингоскопию.

При некоторых заболеваниях дыхательной системы проводят также бронхопровокационные тесты, а также спирометрию с меахолдином или холодовую пробу. Чтобы исключить патологию сосудов легких обычно делают КТ-ангиографию, для исключения аномалий трахеи – бронхоскопию. При подозрении на лор-патологии также требуются результаты КТ и исследования голосовых пазух -  видеоэндостробоскопии.

 

Ступенчатая терапия

При одышке, по словам врача-пульмонолога клиники имени Е. Тареева УКБ №3 Сеченовского университета, кандидата медицинских наук Владимира Бекетова, нужно правильно прочитать симптомы пациента и понять, какая из патологий ведущая, а какая – сопутствующая. «Выбор первоначальной терапии определяется патофизиологическим механизмом, который лежит в основе одышки, - замечает Валентина Капустина. – Задача врача – устранить нарушения вентиляции легких и скорректировать обструктивные нарушения.

При ведении пациентов с одышкой обязательна ступенчатая терапия. Сначала ее объем основывается на симптомах и обнаруженных при исследованиях изменениях. Если ситуация ухудшается, одышка нарастает – необходимо передвинуться на ступень выше: или увеличить количество препаратов, или дозы кортикостероидов. Скажем, при обострении бронхиальной астмы возможно временно остановить базисную терапию и перейти либо на небулайзерную терапию глюкокортикостероидами с бронхолитиками короткого действия, либо провести короткий курс системных ГКС. Как только симптомы уменьшаются – спускаемся на ступень вниз и возвращаемся к первоначальным препаратам.

При прогрессировании одышки возможны три варианта лечения:

  • переход с монотерапии на двойную бронхолитическую терапию длительно действующими бронхолитиками;
  • переход на комбинированную терапию, например, тройную. Ее преимущество в том, что разные молекулы доступны в одном препарате, благодаря чему увеличивается приверженность больного лечению;
  • подбор оптимальной комбинации двух длительно действующих препаратов.

При идиопатическом легочном фиброзе, который протекает в форме прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии, используются антифибротические препараты нинтеданиб и пирфенидон. Они затормаживают ежегодное снижение жизненной емкости легких.

 

Log in or Sign up