Хронические заболевания органов дыхания, протекающие с бронхиальной обструкцией, часто становятся причиной летального исхода. По данным официальной статистики, число таких больных составляет 1 млн человек. Специалисты же утверждают, что подобных пациентов раз в 10 больше. Проблема в том, что пациенты тянут до последнего и идут к врачу, когда становится совсем невмоготу, на поздних стадиях заболевания. Возможности терапии в таких случаях ограничены, вот почему важно обнаружить проблему сразу после ее возникновения.
Бронхообструктивным синдромом называется патологическое состояние, при котором из-за отека или спазма бронхов нарушается проходимость бронхов и сопротивление дыхательных путей вдыхаемому воздуху. Слово «синдром» переводится с греческого как «тот, который бежит вместе». В медицине этим термином обозначают сочетание постоянных признаков, обусловленных единой причиной. Такой единой причиной в бронхообструктивном синдроме является сужение бронхов. Чем оно вызвано, уже не так важно.
И все-таки – почему?
Бронхообструктивный синдром может быть вызван внутренними и внешними причинами, например, генетикой, бронхиальной гиперактивностью, респираторными инфекциями, хроническим бронхитом, говорит врач-пульмонолог Центра профессиональной патологии, доцент кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии ПМГМУ имени И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук Марина Лебедева. Часто его вызывают активное или пассивное курение, профессиональные вредности, загрязнение воздуха.
Следует обращать внимание и на генетические факторы, и на перенесенные острые респираторные заболевания. Острые состояния, протекающие с бронхообструктивным синдромом:
- вирусные и реже бактериальные инфекции верхних дыхательных путей;
- постинфекционные состояния с синдромом гиперактивности легких;
- пневмония;
- интерстициальные заболевания легких.
Хронические состояния, протекающие с бронхообструктивным синдромом:
- бронхиальная астма;
- хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
- интерстициальные заболевания легких.
Бронхообструктивный синдром также возможен при остром бронхите (обострении хронического бронхита), туберкулезе легких, саркоидозе, левожелудочковой сердечной недостаточности, паразитарных и микотических поражениях легких, опухолях легкого или бронха.
По словам эксперта, пульмонологи все чаще встречаются с лимфоидной пневмонией, которая обусловлена употреблением жидких курительных смесей, которые заправляются в вейпы. Это достаточно тяжелая патология.
Клинические симптомы
Для бронхообструктивного синдрома характерны три классических признака:
- Приступообразный сухой кашель.
- Затруднение дыхания на выдохе, часто сопровождающееся хрипами.
- Удушье – внезапное ощущение нехватки воздуха.
Марина Лебедева отмечает, что при аускультации пациента слышны продолжительный выдох и сухие разнокалиберные хрипы.
Как поставить диагноз?
При постанове диагноза не обойтись без клинического общего анализа крови и консультации ЛОР-врача, который осмотрит глотку в зеркалах. Аллергологические пробы и рентгенография или КТ высокого разрешения органов грудной клетки тоже обязательны, как, впрочем, и УЗИ сердца.
Потребуются также постбронходилатационная спирометрия, пикфлоуметрия и пульсоксиметрия. Эти исследования помогут отличить ХОБЛ от астмы и узаконить соответствующий диагноз. При спирометрии измеряются объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ 1) и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ). После 25-30 лет ежегодно ОФВ 1 снижается в пределах 30 мл. Для больного ХОБЛ характерно снижение 50 мл и больше. У курильщиков с уже сформированной бронхообструкцией, даже если диагноз ХОБЛ еще не поставлен, потери еще выше, рассказывает эксперт. Впрочем, на продвинутой стадии ХОБЛ Марина Лебедева советует измерять еще и объем воздуха, выдыхаемого за 6 секунд. Бывает, ОФВ 1 просто угрожающий – 13,7% от нормы. Но это потому, что из-за тяжелой бронхообструкции человек за первую секунду не в состоянии выдохнуть весь объем воздуха. ОФВ же за 6 секунд может быть выше, например, уже 38,6%. Что тоже вызывает беспокойство, но жизни угрожает намного меньше.
Такой показатель, как форсированная жизненная емкость легких, характеризует максимальный объем воздуха, который человек может выдохнуть после максимально глубокого вдоха. Нормальным показателем ФЖЕЛ считается 80% и выше.
При астме рекомендовано измерение пиковой скорости выдоха. Больному следует купить пикфлоуметр и вести дневник самоконтроля. При подобном диагнозе утренние и вечерние показатели будет сильно отличаться.
Из лабораторных исследований обычно назначаются бактериологический и цитологический анализы мокроты. Определяется также чувствительность выявленных бактерий к антибиотикам. Кроме того, исследуется кровь на уровень общего или специфического иммуноглобулина класса Е.
Пульмонологи все чаще встречаются с лимфоидной пневмонией, которая обусловлена употреблением жидких курительных смесей, которые заправляются в вейпы. Это достаточно тяжелая патология
Необходимы уточнения
Уточнить степень тяжести бронхообструктивного синдрома и объективно оценить состояние пациента помогают различные индексы и шкалы. Если больной курит, эксперт рекомендует рассчитать индекс курения – количество выкуриваемых за день сигарет умножается на стаж курения (годы) и делится на 20. Превышающий 10 результат является достоверным фактором риска ХОБЛ.
Одышка оценивается по модифицированной шкале одышки. Если одышка не беспокоит и возникает только при очень интенсивной нагрузке – ставятся 0 баллов. Одышка при быстрой ходьбе или подъеме на небольшое возвышение получает 1 балл и считается легкой, одышка, приводящая к замедлению ходьбы по сравнению со сверстниками или заставляющая делать остановки при ходьбе в обычном темпе по ровной поверхности – 2 балла (умеренная). Тяжелая одышка (3 балла) заставляет останавливаться уже при ходьбе на расстояние 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности, очень тяжелая (4 балла) не позволяет выйти за пределы квартиры или появляется при одевании и раздевании.
Пациенты со среднетяжелым течением ХОБЛ вне обострения обычно указывают на одышку в 2 балла, при обострении – на одышку в 3 балла. Тяжелое течение ХОБЛ вне обострения характеризуется одышкой в 3 балла, во время обострения – одышкой в 4 балла, отмечает доктор Лебедева.
Если бронхообструктивный синдром сопровождает бронхиальную астму, эксперт рекомендует использовать опросник ACQ-5 (для оценки эффективности терапии) и АСТ-тест – чтобы оценить состояние пациента в предыдущем месяце. Если при проведении последнего набрано 24-25 баллов, больной чувствует себя хорошо, подобранную терапию можно продолжать. Если количество баллов меньше – назначения придется менять.
Что лечить? Когда лечить?
Марина Лебедева считает, что очень важно оценить степень обратимости бронхиальной обструкции. Она обратима при увеличении после терапии ОФВ 1 на 12-15% и больше от исходного, частично обратима – при увеличении ОФВ 1 на 6-11% от исходного, необратима – при увеличении ОФВ 1 не больше 5% от исходного или при отсутствии прироста. Но даже в последнем случае есть, на что воздействовать, уверена эксперт.
Цель лечения – контроль заболевания и предупреждение его прогрессирования. Врач должен прежде всего облегчить состояние пациентаи добиться контроля над симптомами. Долгосрочная задача – уменьшить фиксированную обструкцию, контролировать обратимую бронхиальную обструкцию, уменьшить количество обострений, минимизировать нежелательные явления терапии.
Ключ к решению проблемы, конечно, отказ от курения. Помочь могут никотин-заместительная терапия и психотерапия.
Базовой становится комбинированная или монотерапия длительно действующими бронходилататорами – бета-2-агонистами и/или антихолинергическими препаратами. При необходимости присоединяют ингаляционные ГКС, при аллергии – стабилизирующие тучные клетки препараты.
При одышке менее 2 баллов, а по опроснику течения ХОБЛ менее 10 баллов возможна монотерапия длительно действующими бронхолитиками. Если баллов больше – нужна двойная бронходилатационная терапия.
Если в крови или мокроте обнаружено больше 150 ед/мкл эозинофилов, целесообразно присоединить ингаляционные ГКС. При купировании воспаления возвращаются к двойной терапии.
При аллергическом компоненте астмы обязательны ингаляционные ГКС независимо от степени тяжести заболевания. Они комбинируются с длительно действующими бета-2-агонистами.