С большим трудом

Запор - очень популярная проблема, особенно у детей до 3 лет и детей, которые только начали посещать детский сад. Но в семье всегда найдется компетентный, чаще пожилой, человек, который любит и умеет лечить запор. Потому с жалобами на трудности дефекации у ребенка к врачу обращаются редко. Эту проблему явно недооценивают, и лечатся не подходящими по возрасту препаратами по очень странным схемам.

Запоры начинаются еще в младенчестве. Растет и развивается вместе с ребенком и идет с ним во взрослую жизнь. Но большая часть проблем, касающихся ЖКТ, функциональные, то есть связаны с различными функциональными расстройствами органов пищеварения. Ими страдают 20-30% детей первого года жизни и 12-20% детей постарше. Такого рода проблемы не предполагают углубленного и инвазивного обследования ребенка.

Что считать запором?

Запор - прежде всего изменение частоты дефекации. При этом возникают ощущение неполного опорожнения, боль, наблюдается большая плотность стула. Запоры бывают острые и хронические. По механизму развития их делят на:

• Кологенные - каловые массы медленно проходят по толстой кишке (колостаз) из-за дисфункции ее моторики или структурных изменений. Возникают проблемы именно с опорожнением прямой кишки.
• Проктогенные - нарушается сам акт дефекации.

Кроме того, запоры могут быть компенсированными, субкеомпенсированными и декомпенсированными, объясняет врач-гастроэнтеролог, доцент кафедры детских болезней КИДЗ имени Н.Ф. Филатова ПМГМУ имени И.М. Сеченова, главный внештатный специалист - детский гастроэнтеролог МЗ МО, кандидат медицинских наук Екатерина Яблокова.  
Чтобы понять, надо ли волноваться и бежать к врачу¸ нужно знать, как часто ребенок должен избавляться от фекалий. Частота дефекации зависит от возраста ребенка:

• У грудничков - примерно равна частоте кормлений (грудное вскармливание), при искусственном вскармливании дефекация один раз в день запором не считается.
• С появлением плотной пищи, прикорма, с переводом ребенка на общий стол стул случается реже.

Диагностические критерии функционального запора для детей младше 4 лет (не менее двух критериев за один месяц):

• две и менее дефекации в неделю,
• наличие в анамнезе эпизодов задержки стула,
• болезненные дефекации плотными каловыми массами,
• каловые массы большого диаметра,
• наличие большого количества каловых масс в прямой кишке,
• хотя бы один эпизод в неделю недержания кала после приобретения навыков пользоваться туалетом,
• каловые массы большого диаметра в анамнезе.

Критерии функционального запора для детей старше четырех лет и подростков:

• две или меньше дефекации в неделю,
• минимум один эпизод недержания кала в неделю,
• волевое удержание кала,
• болезненный или твердый стул в анамнезе,
• наличие большого количества каловых масс в прямой кишке,
• каловые массы большого диаметра.

При этом должны наблюдаться минимум два симптома один раз в неделю в течение месяца, либо симптомы не могут быть отнесены к другим заболеваниям, либо критериев для диагноза СРК недостаточно, продолжает эксперт.
Запор может быть и в рамках синдрома раздраженного кишечника (СРК). Но, чтобы поставить такой диагноз, ребенка надо наблюдать два месяца. Боли не меньше четырех дней в месяц должны ассоциироваться с дефекацией и/или изменением частоты и/или формы стула. В подобном случае при запоре у детей боли в животе после дефекации не исчезают, настаивает Екатерина Яблокова.

Мозг, кишечник и питание

Большое значение имеют ось мозг-кишечник и, конечно, микробиота. Эта вертикаль зарождается еще во внутриутробном периоде. Пока она нежная и хрупкая, на ее формирование влияет огромное количество факторов окружающей среды и некоторая генетическая предрасположенность. Самое главное, конечно, питание. Ребенок сначала ест грудное молоко или его заменители, потом появляется плотная пища. С введением прикорма становятся другими плотность пищи, кратность ее приема, объем. Это изменяет формирующийся микробиом, который играет первую скрипку во всем здоровье ЖКТ. По мере взросления ребенка на состояние его ЖКТ все больше влияют западный стиль питания и малоподвижный образ жизни.
Вот как за последние 100 лет изменилось потребление калорий и микронутриентов:

• потребление жиров возросло в 4 раза - особенно за счет насыщенных и трансжиров;
• увеличилось потребление белков животного происхождения;
• в три раза уменьшилось потребление клетчатки.

У людей, придерживающихся диеты западного типа, рано или поздно развиваются дисбиоз, повреждение слизистого барьера, изменяется баланс провоспалительных и противовоспалительных Т-клеток, значит, становится больше риск воспаления в кишечнике и за его пределами, сообщает эксперт.
Западный стиль питания формирует тип микробиоты, который запускает воспаление низкой степени активности. Это база для функциональных расстройств. Неудивительно, что у детей так часто встречается запор.

Малыш, дошкольник и школьник

Большая часть функциональных нарушений работы ЖКТ появляется исподволь. Когда малышу начинают давать прикорм, ребенку не все с первого раза удается распробовать, многое ему не нравится. Он начинает есть избирательно, отказывается от пищевых волокон и часто отдает предпочтение углеводам.
Затем его начинают приучать к горшку. В этот период чаще всего и происходят срывы дефекации. Вполне логичен вопрос: когда пора приучать к горшку? Российские клинические рекомендации отвечают: с 1,5 лет, рекомендации США и европейские - с 2 лет.

Если дефекация не удалась, ребенка ни в коем случае нельзя наказывать, если удалось - стоит похвалить.
Когда малыш начинает посещать детский сад, ему приходится рано вставать, аппетита еще нет, поэтому он завтракает уже в саду. Время наиболее благоприятного опорожнения прямой кишки приходится на садовское время. А условия для малыша там, мягко говоря, обычно некомфортные. Кроме того, ребенок живет в стрессе, часто болеет, пьет много лекарств.
Когда семья отправляется в поездку, из-за смены привычных условий, ребенка может настичь запор путешественника.
Школьники же страдают от гиподинамии: они много занимаются, сидят за гаджетами, неохотно гуляют, пьют мало жидкости, поздно ложатся спать, а вставать приходится рано. Нарушается режим дня - нарушается время дефекации. Наиболее благоприятное для данного процесса время - утро. Хорошо бы встать, позавтракать, и дома в комфортных условиях опорожнить прямую кишку, дает рекомендации доктор Яблокова. О состоянии школьных туалетах сказано много, подростки чувствуют дискомфорт особенно остро. На это все накладывается стресс из-за экзаменов и социальных конфликтов.
А диеты? Девочки пытаются подогнать свою фигуру под стереотипы, которые навязывают гламурные журналы.  Из-за обилия слабительных и диуретиков девушки уже не могут самостоятельно осуществить дефекацию, приходится прибегать к лекарствам. Образуется замкнутый круг, но о своих проблемах подростки никому не рассказывают.

Симптомы тревоги

Врачебная помощь необходима, если:

• После рождения у новорожденного более 48 часов отсутствует меконий.
• Запор начался в первый месяц жизни.
• Семейный анамнез отягощен по болезни Гиршпрунга.
• У ребенка лентовидный стул.
• Кровь в стуле при отсутствии анальных трещин.
• Ребенок отстает в физическом развитии.
• Рвота желчью.
• Выраженное вздутие живота.
• Нарушения функции щитовидной железы.
• Аномалии в перианальной и/или сакральной области - осмотр перианальной области обязателен!

Врач должен исключить: аномалии развития ЖКТ, миелодисплазии, болезнь Гиршпрунга, кишечные инфекции, ВЗК, трещины ануса, полипы, гипотиреоз, целиакию. Ведь под жалобой на запор может скрываться огромное количество метаболических, органических проблем. Это может быть и онкология, и неврологические заболевания, эндокринные, психические расстройства, аутоиммунные заболевания, прием лекарств.
При симптомах тревоги обязательно УЗИ толстой кишки.

Обследование

Нет симптомов тревоги - нет и нужды в углубленном объемном обследовании. Достаточно внешнего осмотра. Пальцевое ректальное исследование и рентгенография брюшной полости не должны проводиться у всех подряд пациентов с подозрением на функциональный запор, считает эксперт. Другое дело - симптомы тревоги. В подобных случаях назначаются:

• При жалобах на боли в животе - УЗИ брюшной полости.
• Чтобы исключить целиакию, гипофункцию щитовидной железы - УЗИ щитовидной железы и анализ крови на ее гормоны.
• При подозрениях на неврологические проблемы - консультация невролога. Он решает, надо ли обследовать состояние спинного мозга.
• Гастроэнтерологическое обследование - ЭГДС, аноректальная манометрия, ЭМГ, дефекография, углеводы кала, эластаза кала и др.
• По показаниям проводится также МРТ пояснично-крестцового отдела, КТ органов грудной клетки.

Помощь придет

Эксперт уверена, что лечение запора у детей должно включать:

• изменение диеты,
• формирование правильного поведения в отношении посещения туалета, прием слабительных препаратов.

У младенцев надо наладить режим питания. В рационе кормящей мамы обязательны кисломолочные продукты и пищевые волокна Смеси для искусственного и смешанного вскармливания рекомендуются при запорах кисломолочные с пребиотиками.  При введении прикорма надо оптимизировать соотношение белков, жиров и углеводов, пищевых волокон, наладить питьевой режим, врач может рекомендовать пребиотики.
Лекарства - лактулоза с 0 месяцев, лактитол с 1 года, макроголь с 6 месяцев, натрия пикосульфат с 0 месяцев, ректальные препараты (комбинированный ректальный препарат, глицериновые свечи) размягчают каловые массы, оказывают раздражающее действие.
Основа диеты при запоре - сбалансированное питание и достаточное потребление жидкости. Сама по себе диета не является первой линией терапии, предупреждает эксперт. Рекомендуется пища, содержащая нерастворимые волокна (целлюлоза, гемицеллюлоза, лигнин, метилцеллюлоза). Клетчатка увеличивает объем стула, повышает осмотическую нагрузку, улучшает консистенцию и снижает время прохождения каловых масс. Пищевые волокна (отруби, семена льна, подорожника) увеличивают объем кишечного содержимого.
При запоре не рекомендуется употреблять хурму, неспелые, богатые танинами фрукты. Оптимальное потребление воды:

• для дошкольников — около 1–1,5 л,
• для школьников — 1,5–2 л.

Поведенческая терапия основывается на выработке режима посещения туалета, направленной на нормализацию дефекации. В основе позыва к дефекации лежит гастроилеальный рефлекс, который проявляется утром через час после еды, поэтому после завтрака необходимо предлагать ребенку посетить туалет, советует эксперт.
Осмотическое связывание воды достигается при помощи:

• солей - глауберова, карловарская, гидроксид, цитрат, сульфат магния;
• растворимых макромолекул - полиэтиленгликоль-макроголь;
• сахаров - лактулоза (пребиотик), сорбитол, глицерол;
• стимулирующие средства (пикосульфат натрия, бикасодил, антрахиноны, жирные кислоты) - стимулируют моторику кишечника, задерживают воду.
• мягчительные средства (вазелиновое масло, синтетические дисахариды) - размягчают каловые массы, облегчают их прохождение по кишечнику.