Боли в спине – очень частая причина обращения за медицинской помощью. Именно подобные нарушения и в России, и в мире занимают первое место среди поводов для выдачи листков временной нетрудоспособности. С пациентами в таких случаях за рубежом работают врачи общей практики, терапевты, а в России данной проблемой больше занимаются неврологи, специалисты по движению – кинезиологи и, что практически неизвестно страдающим от болей в спине, клинические психологи. К сожалению, психологов, которые специализируются именно на боли, как и кинезиологов, в России очень мало.
Среди острых (длительностью до 4 недель) болей в спине первое место занимают неспецифические (скелетно-мышечные боли):
- дорсалгия - 85-95%;
- дискогенная радикулопатия и поясничный стеноз – до 10%;
- специфические заболевания – 1-5%.
Задача врача, который встречается с таким пациентом, - исключить специфическое заболевание (опухоль, перелом, воспалительное заболевание) и заподозрить или предположить скелетно-мышечную боль. Правда, часто сделать это очень сложно.
Стоит ли искать причину?
Боли, если нет специфической причины, считаются неспецифическими, вводит в курс дела врач-невропатолог, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии ПМГМУ имени И.М. Сеченова, доктор медицинских наук Владимир Парфенов. Специфическими причинами являются:
- опухоль;
- перелом;
- инфекционное заболевание;
- остеопороз;
- компрессии спинномозгового корешка или корешков конского хвоста.
По длительности различают следующие виды болей:
- острые – до 4 недель;
- подострые – 4-12 недель;
- хронические – более 12 недель.
Истинную причину патологии во многих случаях позволяют установить методы нейровизуализации. Но при МРТ у абсолютно здоровых людей часто выявляют бессимптомные грыжи дисков. Это не может стать основанием для постановки диагноза, предупреждает эксперт. У 102 здоровых людей (без боли в спине) грыжи диска были обнаружены у 81,4%, трещины фиброзного кольца – у 76,1%, дегенерация диска – у 75,85.
Среди причин неспецифических болей в спине профессор Парфенов называет грыжи дисков, патологию связок, мышц, фасеточных суставов, крестцово-подвздошного сочленения. Правда, при обычном осмотре пациента с подобным нарушением точно установить причину нельзя. Да этого в большинстве случаев и не требуется. По словам эксперта, выяснение причины неспецифической боли в спине мало что дает и не меняет врачебную тактику.
Главное – исключить специфическое заболевание с помощью структурированного опроса пациента.
Структурированный опрос
Прежде всего доктор Парфенов рекомендует выяснить, была ли травма спины. Если была, то как давно. Следует спросить также, нет ли злокачественного новообразования, необъяснимой потери веса, длительного приема кортикостероидов, наркомании, ВИЧ-инфекции, иммунодепрессивного состояния, периодически возникающего плохого самочувствия. Если боль в спине появилась на фоне онкологического заболевания, требуется дополнительное обследование.
Кроме того, определяются характер и локализация боли – постоянно усиливающаяся боль, которая не уменьшается в состоянии покоя («немеханическая» боль), необычная локализация боли (в грудной клетке, промежности, в прямой кишке, животе, во влагалище). Все это «красные флаги». Эксперт призывает внимательно их анализировать. При их наличии в первые 4 недели необходимо инструментальное обследование.
При наружном осмотре пациента оцениваются признаки интоксикации (лихорадка, если имеется), структурная деформация позвоночника, неврологические симптомы, указывающие на поражение корешков конского хвоста или спинного мозга.
Реакция пациента
Если нет «красных флагов», детальное обследование в течение первых четырех недель не рекомендуется. МРТ, КТ при таком сценарии мало что дает, ссылается профессор Парфенов на мнение экспертов многих стран.
Человек очень часто эмоционально реагирует на результаты МРТ. Но у врачей нет уверенности, что именно грыжи дисков, дегенеративно-дистрофические изменения являются причиной боли. Можно, конечно, провести еще нейроортопедическое, мануальное обследование. И в результате пациент получит неправильное представление о причине своих неприятностей. Он будет переживать, станет думать, что грыжа угрожает его двигательной активности, на этом фоне могут развиться эмоциональные нарушения – болевое поведение и катастрофизация боли. К ним могут присоединиться тревога или депрессивное расстройство, уверен эксперт.
В том числе и по этим причинам большое внимание уделяется нелекарственным методам лечения боли в спине.
Лекарства не главное
Прогноз заболевания благоприятен даже при немедикаментозной терапии, делится эксперт. Применение же лекарственных препаратов связано с риском побочных реакций. О благоприятном прогнозе важно сообщить пациенту и добавить, что при адекватном лечении все закончится хорошо. Увы, врачи, считая это само собой разумеющимся, редко делятся своим опытом с пациентами.
Из нелекарственных методов лечения популярны корсеты, бандажи, но уровень доказательности у них низок, информирует доктор Парфенов. При неспецифической боли в спине ношение специальных ортопедических приспособлений не рекомендуется. Они не облегчают боль и не улучшают функциональную активность. Но, если человек попробовал и ему это принесло облегчение – почему бы и нет. Врач должен только предупредить, что корсеты и бандажи нельзя носить долго.
Постельный режим можно соблюдать не более 3-5 дней. Необходимо ограничить, но не полностью, активность, внимательней и осторожней выполнять движения, соблюдать максимальную осторожность при подъеме тяжестей и скручивающих движениях. Возвратиться к работе целесообразно еще до полного выздоровления и избавления от боли, уверяет эксперт. Но на работе придется приспосабливаться под особенности своего состояния.
Рекомендуемые препараты
Лидеры по обезболиванию – НПВП. Предпочтительны их пероральные формы (таблетки). При этом следует учитывать нежелательные побочные эффекты и то, что некоторым пациентам данные препараты не рекомендуются из-за высокого риска осложнений. Лечение НПВП должно быть как можно более коротким. Чем оно короче, тем меньше риски.
Миорелаксанты центрального действия (толперизон, тизанидин, циклобензаприн) уменьшают болезненный гипертонус мышц. В сочетании с НПВП они усиливают эффект и позволяют сократить длительность приема НПВП.
Опиоды из-за сильного риска зависимости сейчас не рекомендованы. Не приветствуется и прием кортикостероидов. Они лишь кратковременно уменьшают боль, но могут вызвать нежелательные реакции.
Витамины группы В (мильгамма) всячески приветствуются.
Профилактические меры
Следует избегать статических нагрузок – подъема тяжестей, ношения сумки в одной руке, долгого сидения и пребывания в неудобной позе. Помогут также плавание, пешие прогулки, регулярные занятия лечебной гимнастикой.
Лечебная гимнастика
Лежа на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и согнутыми коленями, расслабьте плечи. Используя мышцы живота, не сильно их напрягая, втяните живот так, будто хотите дотронуться им до пола. Задержитесь в таком положении на 10 секунд. Повторите 10 раз в день.
Лежа на спине, согните ноги в коленях. Опираясь на ступни, медленно приподнимайте бедра, пока спина не выпрямится, образуя линию между коленями и плечами. Сохраняйте такое положение 15-30 секунд. Важно держать мышцы живота в напряжении, живот при этом надо втянуть.
Встаньте на четвереньки, напрягите мышцы живота, вытяните левую ногу назад, а правую руку вперед. Сохраняйте такое положение 30 секунд. Затем то же самое проделайте с правой ногой и левой рукой. Повторите упражнение три раза.
Лежа на спине, согните ноги в коленях, напрягая мышцы живота, заведите руки за голову. Поднимите корпус так, чтобы плечи и лопатки оторвались от пола, а поясница сохранила контакт с полом. Три подхода по 15-20 раз.
Причины неудач
Очень важно сообщить пациенту, что его состояние улучшится в течение 4-6 недель и что возможен самопроизвольный регресс грыжи. Да, она может пройти сама по себе, без всякого вмешательства. Вероятность этого высока. Именно поэтому н6адо сохранить двигательную активность, избегать долгого постельного режима. Движение улучшает прогноз и ход заболевания.
Когда этого не происходит, лечение может быть неэффективным. Профессор Парфенов перечисляет причины неудач:
- пациенту не сообщили о вероятности благоприятного исхода заболевания даже при интенсивной боли и грыжах межпозвоночных дисков;
- пациенту не дали рекомендации по двигательной активности;
- не назначена комбинированная противоболевая терапия.