Педиатры регулярно видят детей с отитом, Чаще всего диагноз звучит как «острый средний отит», но далеко не всегда доктор оказывается прав. Существует еще и экссудативный средний отит. Его надо вовремя заподозрить и обязательно обратиться к врачу. Осложнения часто приводят к частичной или даже полной потере слуха, порой необратимой.
Педиатры не всегда направляют детей с симптомами отита к оториноларингологу. Если ребенок не жалуется на боль в ухе, часто дело ограничивается назначением системных антибиотиков, ушных капель и назальных деконгестантов. Такое лечение может, к сожалению, сопровождаться нежелательными реакциями, антибиотикорезистентностью и прочими «прелестями». Здесь очень важно быть настороже и все-таки настоять на осмотре у узкого специалиста. Отит может оказаться не острым, а экссудативным. А при подобном диагнозе системные антибиотики уже не нужны.
Главное отличие
В экссудативный средний отит (ЭСО) очень часто переходит острый средний отит. Разница между ними в том, что острый средний отит подразумевает внезапное возникновение симптомов острого воспаления. Почти 100% детей в таком случае жалуются на боль в ухе, сообщает врач-оториноларинголог, доцент кафедры детской оториноларингологии имени профессора Б.В. Шеврыгина, кандидат медицинских наук Денис Тулупов. При экссудативном же среднем отите боли в ухе нет. Ребенок жалуется на заложенность уха, редко - на то, что в ухе что-то плещется, но боли он не испытывает.
Экссудативный средний отит не рассматривается как острое воспаление. Это вялотекущая воспалительная реакция слизистой оболочки барабанной полости, сопровождающаяся скоплением жидкости в среднем ухе без признаков в нем острой инфекции. ЭСО считается прогностически благоприятной формой хронического среднего отита.
Основные проявления
Основное проявление ЭСО - снижение слуха по кондуктивному типу: звуковые волны не проходят через наружное и среднее ухо, потому что встречают механическое препятствие (серную пробку, скопление жидкости, повреждение барабанной перепонки). Вязкий экссудат нарушает податливость барабанной перепонки и подвижность цепи барабанных косточек. Похожая ситуация возникает, когда в ухе образуется серная пробка. Слух снижается, но не сильно, объясняет эксперт.
В отличие от сенсоневральной тугоухости при кондуктивной потере слуха внутреннее ухо и слуховой нерв остаются в целости и сохранности. Так что проблема часто поддается консервативному или хирургическому лечению. Ситуация обратима. Как только проходит воспаление и барабанная полость освобождается от экссудата, слух восстанавливается.
ЭСО нередко вызывает симптомы инфекции верхних отделов дыхательных путей (носа, носоглотки). Нередко развитие ЭСО может быть спровоцировано ОРВИ. ОРВИ же потом и поддерживает данную патологию.
Больше всего педиатров и врачей пугают жалобы ребенка на внезапное ухудшение слуха. Страхи обоснованы. ЭСО может вызвать поражение отдела слухового нерва. Такие изменения бывают необратимыми и приводят к нарастанию тугоухости, иногда - к полной потере слуха. Поэтому очень важно вовремя поставить правильный диагноз.
Зависит от возраста
Состояние среднего уха ребенка зависит от состояния носа и носоглотки. Играет роль гипертрофия аденоидов, внепищеводные проявления ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) и аллергия, заявляет эксперт. Это три ключевых фактора, которые провоцируют развитие ЭСО, особенно хронического. Но важнее все-таки инфекция.
Провоцирующие факторы зависят от возраста:
- Дети до трех лет - инфекция, врожденные аномалии строения твердого и мягкого неба, ГЭРБ, генетические заболевания, в том числе синдром Дауна, муковисцидоз.
- Дети 3-7 лет - гипертрофия аденоидов и хронические аденоидиты, ЭСО как исход острого среднего отита на фоне частых ОРВИ.
- Подростки - аллергический ринит, наружный отит, проблемы с дыханием после операций, хронические инфекционные риниты, хронические синуситы.
Чаще всего ЭСО болеют дети, посещающие детский сад. К развитию ЭСО предрасполагают:
- недоношенность ребенка;
- искусственное вскармливание;
- пассивное курение.
Грудное вскармливание, по словам Дениса Тулупова, сдерживает в целом развитие патологий среднего уха и соответственно экссудативного среднего отита.
Диагностика
Диагноз ЭСО ставится после проведения отоскопии и отопневмоскопии: надо оценить податливость барабанной перепонки. В тех же целях отоскопия может сочетаться также с тимпанометрией. Чтобы объективно оценить слух, не помешает провести еще и аудиометрию, рекомендует эксперт. КТ проводится строго по показаниям.
Данные манипуляции помогают также определить стадию развития ЭСО. Их четыре:
- Катаральная - длится до 1 месяца. Нарушена работа слуховой трубы, наблюдается отечность слизистой оболочки среднего уха, давление в барабанной полости снижено. Ребенок жалуется на снижение слуха и ощущение заложенности уха. Обычно эффективно консервативное лечение.
- Секреторная - длится 1-12 месяцев. В барабанной полости скапливается серозная или слизистая жидкость. Ребенок чувствует, что в ухе переливается жидкость, шум. У него уже выраженное снижение слуха. Консервативное лечение эффективно далеко не во всех случаях. Часто показано хирургическое вмешательство. Оно дает хороший эффект.
- Мукозная - длится 1-2 года. Экссудат сгущается и становится более вязким, что мешает подвижности слуховых косточек. Тугоухость нарастает. Обычно консервативное лечение уже неэффективно, всегда показана хирургия, но не всегда она помогает.
- Фиброзная - длится больше двух лет. В слизистой оболочке среднего уха образуются рубцы и спайки, в барабанной полости формируется плотная фиброзная ткань. Из-за неподвижности слуховых косточек и рубцовых процессов снижение слуха уже стойкое и необратимое. Консервативное лечение неэффективно, всегда показано хирургическое вмешательство, но оно часто не помогает.
В большинстве случаев ЭСО заканчивается на секреторной стадии. Если подобная ситуация долго сохраняется и не проходит в течение года, в слизистой оболочке барабанной полости происходят необратимые изменения, информирует эксперт. ЭСО переходит в следующие стадии.
Оперировать или подождать?
Диагностируя экссудативный средний отит, врач всегда задает себе несколько вопросов:
- Стоит ли направлять ребенка на операцию или лучше подождать?
- Если ждать, нужна ли медикаментозная терапия?
- Сколько можно ждать?
Сразу оперировать все-таки не стоит, считает доктор Тулупов. В России ждут и во время ожидания проводят медикаментозное лечение, чтобы все быстрее прошло. В идеале ждать дольше 3 месяцев бессмысленно, продолжает эксперт. Хотя сам собой ЭСО может пройти и через 4-5 месяцев, вероятность этого мала. Если через 3 месяца ЭСО проходит с помощью медикаментозного лечения с вероятностью 90%, то через полгода вероятность такого исхода снижается до 30%.
Показания к хирургическому вмешательству - сохранение симптомов свыше 3 месяцев. Но при социально значимом для ребенка снижении слуха (влиянии на формирование речи, выраженные логопедические изменения) операцию проводят в более ранние сроки, замечает эксперт. Объем вмешательства определяет врач-оториноларинголог.
Перед плановой операцией часто назначаются определенные группы лекарств. Фактически рекомендованы только мукоактивные (карбоцистеин) и антигистаминные препараты (при сопутствующих аллергических ринитах). Топические и системные стероиды, антибиотики, назальные деконгестанты, эффективность которых при данном заболевании не доказаны, не рекомендованы, отмечает Денис Тулупов.
Мукоактивные препараты эффективны, так как способствуют разжижению экссудата. При хирургическом вмешательстве его становится проще эвакуировать из барабанной полости. Это помогает подд6ерживать слизистую оболочку данной полости в приемлемом состоянии и замедлить наступление мукозной стадии.
Слизистая оболочка большей части дыхательных путей и слуховой трубы представлена мерцательным реснитчатым эпителием и бокаловидными клетками. Бокаловидные клетки имеются и в барабанной полости. Так что мукоактивные средства работают системно и улучшают в том числе и состояние среднего уха.
Бояться еще большего скопления слизи в полости среднего уха не стоит, уверен эксперт. Пролонгированное использование мукоактивных препаратов больше реализует не мукоактивные свойства (способность разжижать слизь), а противовоспалительные. Это доказано в ряде исследований. Для этого надо принимать препарат минимум три недели. Но в инструкции к нему должно быть показание «средний отит».