Ежегодно в России из-за болезней системы кровообращения признаются инвалидами 500 тысяч человек. Немалая часть из них – после инсульта. Человек, перенесший инсульт, теряет буквально все. Задача врачей – не только помочь пациенту, но и максимально восстановить функции его организма. На помощь приходит комплексная реабилитация.
Самые очевидные последствия инсульта – физические, но не менее важны и психологические, и когнитивные, и социальные проблемы, которые возникают после выписки из стационара. Реабилитация в идеале должна быть направлена на преодоление всех перечисленных трудностей.
Стадии ишемического инсульта
31% пациентов, перенесших инсульт, не могут самостоятельно ухаживать за собой и нуждаются в постоянной посторонней помощи. 20% из них не могут самостоятельно ходить. И лишь 8% выживших могут вернуться к прежней работе, приводит неутешительные данные статистики врач-невролог, президент Национальной ассоциации экспертов по коморбидной неврологии, доктор медицинских наук, профессор Андрей Рачин.
В принципе реабилитации начинается сразу, как только врачам удается стабилизировать состояние пациента. Она продолжается на протяжении всех периодов заболевания, за исключением, может быть, только острейшего периода.
Выделяют следующие стадии ишемического инсульта
- острейший период – первые 3 суток;
- острый – до 28 суток;
- ранний восстановительный – до 6 месяцев;
- поздний восстановительный – до 2 лет;
- период остаточных явлений – после 2 лет.
Максимальное восстановление достигается в течение первых двух лет после инсульта, говорит эксперт. В течение первых 18 месяцев, по его мнению, можно добиться хороших результатов. Дальше улучшения будут уже не так заметны.
Нарушения после инсульта
По мнению врача-невролога, заведующего кафедрой неврологии и мануальной медицины факультета последипломного образования ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова, доктора медицинских наук, профессора Евгения Баранцевича, последствия инсульта можно условно разделить на пять уровней:
- Острое нарушение мозгового кровообращения – проблема решается при помощи специфического медикаментозного и/или хирургического лечения.
- Нарушение неврологических функций (функций нервной системы, головного мозга) – для восстановления нужны физические методы реабилитации.
- Бытовая дезадаптация – ограничение или отсутствие возможности выполнять привычные для пациента действия в быту. Для повышения уровня бытовой адаптации применяют физические методы реабилитации, например, эрготерапию.
- Социальная дезадаптация – человеку трудно общаться, круг его общения сужается, часто он вынужден получать инвалидность, вести замкнутый образ жизни.
- Снижение качества жизни – снижается повседневная и социальная активность.
Профессор Рачин поддерживает коллегу и перечисляет, какие именно нарушения наблюдаются у людей, перенесших инсульт:
- у 27% - двигательные нарушения и спастичность;
- у 17,7% - когнитивные нарушения (расстройства речи, кратковременной памяти и внимания);
- у 26% - постинсультная боль и парез верхних конечностей.
Пациенты также могут страдать от:
- болевых синдромов;
- эмоциональных и поведенческих расстройств – раздражительности, астении, тревоги, депрессии, катастрофизации;
- нарушения баланса и головокружений;
- нарушений глотания.
Катастрофизация, по словам профессора Рачина, вообще не оценивается. А ведь человек вел активный образ жизни, работал, но после инсульта вдруг понимает, что не может говорить, жить обычной жизнью. Что-то могут скорректировать методы когнитивно-поведенческой терапии, но серьезных программ по преодолению этого состояния сейчас нет, сожалеет он.
Направления реабилитации
Профессор Баранцевич перечисляет элементы комплексной реабилитации после инсульта:
- Восстановление функции движения – вертикализация, эрготерапия, нормализация мышечного тонуса обеспечивают постепенное восстановление ходьбы. Этому способствуют лечебный массаж, леченая физкультура, физиотерапевтические процедуры.
- Восстановление речи и памяти – занятия с врачом-афазиологом и логопедом.
- Нормализация психоэмоционального состояния – занятия с психологом, общение с родственниками, легкая физическая активность.
Необходима также противоболевая реабилитация, дополняет господин Рачин.
Задачи реабилитации – полное или частичное восстановление нарушенных или утраченных функций, предупреждение и снижение степени инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности и интеграция пациента в общество.
Восстанавливаем движения
Профессор Рачин ратует за применение голеностопных ортезов, выполненных на заказ, для конкретного пациента. Появились также нейроортезы, которые совмещают в себе ортез и функциональную нейромышечную стимуляцию. Хорошие отзывы заслужила также тредмил-методика с поддержкой веса. Пациент идет по беговой дорожке, скорость и угол наклона которой постепенно увеличиваются, создавая физическую нагрузку. Для снижения нагрузки на суставы используется специальное оборудование, которое частично поддерживает вес тела пациента. По данной методике профессор Рачин советует заниматься 5 раз в неделю по 30 минут в течение 4 недель.
Но лучшие результаты достигаются при применении роботизированной механотерапии. Пациент, идя по движущейся дорожке, переступает через препятствия, толкает мячик, иногда это сопровождается элементами виртуальной реальности. Профессор Рачин рекомендует 5 занятий в неделю по 60 минут в течение 6-8 недель.
Среди методик виртуальной реальности эксперты отмечают нирвану. Проектор проецирует на стену воду, листву, капли дождя, которые пациент должен смахнуть на пол. Есть также методики виртуальной дельфинотерапии, развития мелкой моторики при виртуальной работе на компьютере. Занятия проходят 3-4 раза в неделю по 60 минут в течение 4-6 недель.
При односторонних нарушениях восстановить движение поврежденной конечности можно с помощью зеркальной терапии. Она создает искусственную зрительную обратную связь. Человек видит в зеркале движения здоровой конечности и пытается повторить их поврежденной конечностью. Но, отмечают эксперты, занятия по данной методике возможны только в том случае, если сохранились когнитивные функции.
Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция эффективна не только при двигательных, но и при речевых нарушениях, а также при депрессии. Она проводится на уровне очага поражения или на уровне непораженного полушария.
Ментальные практики
Для улучшения функций верхних конечностей используются также мысленные тренировки. Человек многократно мысленно репетирует задание, физически его не выполняя.
Восстановлению памяти помогают:
- Повторение – самый простой способ тренировать память. Пациенту предлагают перечислить, что с ним произошло за день. Промежутки между подачей информации и ее воспроизведением постепенно увеличиваются.
- Создание визуальных образов – пациенту показывают картинку с изображением предмета и предлагают как можно подробнее рассказать, что он видит.
- Игра в города - пациенту предлагают вспомнить, в каких городах он побывал, что там видел, что делал и т.д.
- Формирование ассоциаций – пациенту предлагают создать ассоциативный ряд. Например, мяч-внук-лето, отдых, футбол.,
- Рассматривание семейных фотографий – пациент вспоминает события, связанные с близкими людьми, выстраивает логическую цепочку.
- Заучивание стихов – начинать лучше всего с двух строчек.
- Прослушивание музыки, аудиокниг – развивает воображение, пациенты пересказывают услышанное, подпевают.
Эрготерапия
Позволяет обучить пациента и ухаживающих за ним родственников, как компенсировать когнитивные нарушения и улучшить навыки самообслуживания. Это упорядочивает поведение и продлевает автономное существование человека, перенесшего инсульт, отмечает Андрей Рачин.
Занятия с логопедом
Улучшение речи, навыков общения способствуют улучшению взаимодействия с другими людьми, в том числе и пациента с врачами, влияет на эффективность реабилитации, говорит Евгений Баранцевич. Пациента надо вовлекать в беседы на бытовые темы, избегать его речевой изоляции. Этому помогают регулярные занятия с логопедом и выполнение домашних заданий перед зеркалом.
Когнитивный тренинг
Когнитивный тренинг всегда сопровождается движением. Пациенту предлагают расставить стрелки, совместить лица и имена, посчитать, сложить, проверить соответствие цифр и элементов. Также надо, видя букву А, поднять левую руку вверх, П – поднять правую руку, В – поднять обе руки и т.п.
Фармакологическая реабилитация
Проводится на всех этапах и включает в себя:
- Ноотропные средства – пирацетам, онтурацетам, цитиколин, холина альфосцерат, церебролизин, семакс, пантогам, энцефабол, винпоцетин.
- Нейропротекторы – растительный препарат гинкго билоба, глицин, карнетин, мельдоний, цитофлавин, актовегин.
- Препараты для улучшения кровообращения – вазобрал, кавинтон, пентоксифиллин.
- Витамины и антиоксиданты – витамины группы В, мильгамма, нейрорубин, мексидол,эмоксипин.
- Антидепрессанты – пароксетин, дулоксетин.
Для профилактики и лечения вторичных осложнений инсульта (тромбоза, аритмии) используются ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, амиодарон, метопролол, ривароксабан.
Также применяются препараты для нормализации артериального давления (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и др.), лекарства, регулирующие уровень холестерина (статины).
Как снизить риск рецидива
Чтобы уменьшить риск повторного инсульта, нужно:
- Контролировать артериальное давление – регулярно измерять его и вести дневник, принимать назначенные лекарства.
- Следить за уровнем холестерина – принимать статины, уменьшить потребление животных жиров.
- Нормализовать вес – лишний вес плохо влияет на сердце и сосуды. Необходимо сбалансировать питание, увеличить физическую активность.
- Отказаться от вредных привычек.
- Придерживаться умеренной физической активности – ежедневные прогулки, плавание, йога укрепляют сердечно-сосудистую систему.
- Своевременно проходить обследование – посещать невролога, кардиолога, проходить КТ или МРТ для контроля состояния мозга.