По последним данным, заболеваемость раком желудка в России снизилась на 16%. Во многом это связано со своевременным избавлением от хеликобактерной инфекции, которая вызывает злокачественные процессы в желудке. Благодаря ранней диагностике и современной лекарственной терапии также снизилась смертность от рака желудка. И дело здесь не только в эффективных лекарствах, но и в изменении схемы лечения.
В 90% рака желудка во всем мире виновата хеликобактерная инфекция. Она независимо от симптомов и осложнений всегда вызывает гастрит, который считается предраковым состоянием. Хронический же гастрит может привести к тяжелым осложнениям: язвенной болезни, раку желудка и MALT-лимфоме. Хотя данная инфекция распространена, рак возникает далеко не у всех. Но лечить ее все равно надо.
Основные жалобы
Больные хеликобактерной инфекцией обычно приходят к врачу с жалобами на боли в желудке. Дискомфорт может возникать при долгом голодании, натощак или через некоторое время после еды. О неблагополучии могут сигнализировать также:
- чувство тяжести в животе после еды;
- внезапные приступы тошноты;
- беспричинная рвота;
- изжога;
- хронические запоры - отсутствие дефекации в течение не менее трех дней;
- пенистая или водянистая консистенция кала;
- кишечные спазмы и вздутие живота.
В первую очередь доктору нужно понять, это хеликобактерная инфекция или функциональная диспепсия. Диагностика хеликобактерной инфекции обязательно проводится всем пациентам с подозрением на гастрит, говорит врач-гастроэнтеролог, заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ имени А.С. Логинова, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней м гастроэнтерологии Российского университета медицины, профессор кафедры семейной медицины и общей врачебной практики Тверского ГМУ, доктор медицинских наук Дмитрий Бордин. Основные диагностические критерии - воспалительные изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, выявление хеликобактера пилори с помощью эндоскопического исследования.
Как проводятся тесты
Во время эндоскопического исследования (гастроскопии) берут пять образцов слизистой оболочки из следующих отделов желудка:
- два образца из антрального отдела;
- два образца из тела желудка;
- один образец из угловой части желудка.
Каждый образец изучают под микроскопом: оценивают степень атрофии (насколько железистые структуры заменила соединительная ткань) метаплазии, наличие лимфоцитов и маркеров воспаления.
Из инвазивных тестов, по словам профессора Бордина, наиболее точна ПЦР биоптатов. Она позволяет и подтвердить наличие инфекции, и выявить мутации, подтверждающие устойчивость штамма бактерии к антибиотикам - эритромицину и левофлоксацину.
Но эксперт рекомендует все-таки проводить неинвазивную диагностику. Преим4ущество он отдает 13С-уреазному дыхательному тесту. Хеликобактер вырабатывает особый фермент - уреазу. Пациент принимает специальный безопасный раствор (мочевину, меченую нерадиоактивным изотопом углерода 13С). Если в желудке есть хеликобактер, он расщепляет этот раствор, выделяя меченый углекислый газ, который затем фиксируется в выдыхаемом воздухе с помощью специального анализатора. В таком случае инфекция считается доказанной.
Еще один неинвазивный тест - моноклональное определение лабораторным способом антигена к хеликобактеру в кале.
При подозрении на аутоиммунный гастрит исследуют кровь на антитела к париетальным клеткам желудка и антитела к фактору Касла.
О чем расскажут результаты
Результаты гастроскопии классифицируются по международной системе OLGA (Operative Link for Gastrities Assessment), которая используется для оценки стадии хронического гастрита на основе гистологического анализа биоптатов. Система позволяет понять, надо ли после лечения хеликобактерной инфекции наблюдать больного, объясняет эксперт. Риск развития опухоли зависит от причины и стадии заболевания.
Результаты биопсии классифицируются по данной системе от 0 до IV стадии. На стадиях 0-I возможно полное излечение, но только, если избавиться от хеликобактера (когда диагностирована соответствующая инфекция). Пациентам с OLGA I-II рекомендуют эндоскопический и морфологический (исследование взятых во время эндоскопического исследования образцов тканей) раз в год, с OLGA III-IV - каждые 6 месяцев. Если диагностирована хеликобактерная инфекция, обязательно проводится эрадикация хеликобактера.
Другой альтернативы нет
Главная проблема при избавлении от хеликобактера - его резистентность к антибиотикам. Так, например, к кларитромицину очень высока - свыше 15%, к левофлоксацину - 24%. Поэтому после 2025 года клинические рекомендации предписывают назначать только четырехкомпонентную терапию, отмечает профессор Бордин. Эффективность комбинаций лекарственных средств оценивается следующим образом:
- эрадикация не меньше, чем в 90-95% случаев - прекрасно;
- эрадикация в 90-94% случаев - хорошо;
- эрадикация в 85-89% случаев - приемлемо;
- ниже - плохо и неприемлемо.
Таким образом, отмечает эксперт, чтобы с первого раза избавиться от инфекции, эффективность лечения должна быть больше 90%. Приемлемые схемы:
- Тройная терапия с кларитромицином (ингибитор протонной помпы+кларитромицин+амоксициллин+висмута трикалия дицитрат) - 14 дней;
- Классическая четырехкомпонентная терапия (ингибитор протонной помпы+тетрациклин+метронидазол+висмута трикалия дицитрат) - 14 дней;
- Квадротерапия без препаратов висмута (ингибитор протонной помпы+амоксициллин+кларитромицин+метронидазол) - 14 дней.
Как видим, независимо от того, какая комбинация лекарств выбрана, курс лечения продолжается 14 дней. Иначе, как показали исследования, эффективность эрадикации резко падает.
Кроме висмута в схему терапии также включают пробиотик и ребамипид. Последний не дает бактерии прикрепиться к слизистой желудка и колонизировать (размножиться) ее, также препарат подавляет провоспалительные цитокины. Что до пробиотиков, то некоторые из них помогают предотвратить побочные желудочно-кишечные проявления, вызванные приемом антибиогтиков. Но в препарате должны присутствовать конкретные штаммы лактобацилл и бифидобактерий, проверенные в исследованиях.
Знакомьтесь: хеликобактер
Хеликобактер пилори - бактерия, которая обычно «квартирует» в желудке или в двенадцатиперстной кишке. Именно она вызывает гастрит и язву. Выглядит патоген как спираль или изогнутая палочка. На одном конце у нее имеется от 2 до 6 жгутиков, благодаря которым она активно перемещается и, как винт, вкручивается в слизистую оболочку. Прикрепившись, патоген высвобождает белки и ферменты, которые повреждают ткани желудка.
Выживать в кислой среде ЖКТ патогену помогает выделяемый им фермент уреаза. Фермент расщепляет мочевину из желудочного сока, образуется аммиак, нейтрализующий соляную кислоту и повреждающий слизистую оболочку. Вокруг бактерии образуется островок с нейтральной средой. Микроб благоденствует, размножается, колонизирует слизистую оболочку, формирует ее повышенную восприимчивость к соляной кислоте и провоцирует воспаление со всеми неприятными последствиями.