Сезон респираторных инфекций можно считать открытым. Каких только вирусов и бактерий не придумала природа! Потому и возникают законные вопросы: что из всего многообразия микроорганизмов заслуживает нашего внимания и тестов ПЦР? какие вирусные респираторные инфекции следует лечить прежде всего?
Увы, до сих пор при бронхитах, ОРВИ и бронхиолитах дети получают огромное количество антибиотиков, но такие препараты используются только при бактериальной инфекции. Они не действуют на вирусы, не дренируют гнойники, не предупреждают бактериальную инфекцию. Выбирается антибиотик, к которому чувствителен предполагаемый возбудитель. Но, к сожалению, антибиотикотерапию продолжают проводить:
- при ОРВИ – в 50% случаев;
- при бронхите – в 85-90% случаев;
- при бронхиолитах и ОКИ – в 100% случаев.
В общей сложности при ОРВИ дети напрасно получают 25 млн курсов антибиотиков, при бронхитах – 2,9 млн, при тонзиллитах – 2 млн, при ОКИ – 500 тысяч. Если сложить эти данные, получится 30,4 млн совершенно не нужных курсов антибиотиков!
Иммунная защита
Симптомы ОРВИ – это проявление иммунной защиты, говорит врач-педиатр, заведующая отделением диагностики и восстановительного лечения НМИЦ здоровья детей, доктор медицинских наук Майя Бакрадзе. Гибель клеток провоцируют только вирусы гриппа А и аденовирусы. Большинство же респираторных вирусов в эпителии слизистой оболочки дыхательных путей вызывает ответ системы врожденного иммунитета. Именно с этим связаны клинические симптомы ОРВИ. Признаки заболевания также могут быть вызваны:
- повышением проницаемости капилляров и отеком слизистой;
- увеличением секреции слизистой;
- замедлением мукоцилиарного клиренса (очищения дыхательных путей от «чужаков») из-за выхода брадикинина (не гистамина!).
У 50% детей, заболевших ОРВИ, насморк продолжается до 11-12 дней, у 20% - до 15 дней. Отделяемое может быть прозрачным, мутным или зеленоватым. Нередко уже при 7-дневном насморке педиатры назначают антибиотики. Это необоснованно, считает эксперт. В белый цвет секрет окрашивается из-за скопления полинуклеаров, в зеленоватый – из-за скопления пероксидазы. Бактериальные титры при этом не нарастают.
Что исследовать?
Применение для диагностики вирусных инфекций экспресс-тестов позволяет уменьшить риск необоснованного применения антибиотиков, снизить число ненужных диагностических исследований, в том числе рентгенографий грудной клетки. Но хорошо бы учесть, что современные методы ПЦР выявляют огромное количество вирусов как у детей с ОРВИ, так и у здоровых. Значение многих вирусов до сих пор неясно. А, например, экспресс-анализ на РС-вирус пока имеет лишь эпидемиологическое значение, на тактику лечения его результат не влияет, продолжает доктор Бакрадзе. Так на какие же исследования стоит направлять детей с ОРВИ?
Общий анализ мочи назначается всем лихорадящим детям, чтобы вовремя диагностировать инфекции мочевыводящих путей. Таковые обнаруживаются у 5-10% грудничков и малышей до 3 лет с симптомами ОРВИ. Если температура не повышена, при кашле или насморке общий анализ мочи рекомендован при наличии жалоб или особых рекомендаций в связи с патологией мочевыделительной системы.
Общий анализ крови назначается при выраженных симптомах у детей с повышенной температурой.
Если нет хрипов, кашля, но у ребенка высокая температура, провести дифференциальную диагностику помогают маркеры воспаления. При СРБ выше 40 мг/л вероятность бактериальной инфекции - не менее 85%. Это повод искать бактериальный очаг, замечает эксперт. В первую очередь им могут оказаться:
- «немая» пневмония;
- острый средний отит;
- инфекции мочевыводящих путей.
Учитывая, что у детей с насморком часто обнаруживается острый средний отит, отоскопия, по мнению эксперта, должна стать частью рутинного осмотра у педиатра - наряду с прослушиванием и простукиванием грудной клетки.
Рентгенография грудной клетки тоже проводится по показаниям. Серьезным основанием для этого являются кряхтящее, стонущее дыхание и сатурация ниже 94% при дыхании комнатным воздухом. Выявление на рентгенограмме легких усиления бронхососудистого рисунка, расширения тени корней легких, повышения воздушности недостаточно, чтобы поставить диагноз «пневмония». Подобные признаки не являются показанием для антибактериальной терапии, считает Майя Бакрадзе.
Бактериологическое исследование у детей до 4 лет оправдано только при наличии особых показаний (лимфаденит, групповое заболевание). Экспресс-диагностика пиогенного стрептококка проводится прямо у постели больного.
Противовирусные препараты
Основное заболевание, которое можно лечить, – грипп. И лечат его потому, что тяжесть симптомов повышает риск смертельных осложнений. Осельтамивир и занамивир подавляют нейраминидазу вирусов гриппа А и В, которая провоцирует выход новых вирусных частиц из клеток и их проникновение в здоровые клетки. На другие вирусы данные препараты не действуют!
В отличие от гриппа и бактериальных инфекций ОРВИ не наносят существенного вреда здоровью ребенка и проходят часто самостоятельно. Хотя многие средства позиционируются как «противовирусные», ни одно из них, по словам эксперта, надежно не останавливает репликацию респираторных вирусов. Антибиотики при ОРВИ не предотвращают бактериальные осложнения, а создают риск развития резистентности бактерий.
Эксперт перечисляет противовирусные средства и ограничения их использования.
- Интерферон альфа (виферон, гриппферон) имеют умеренный эффект при нетяжелом гриппе и ОРВИ при назначении в 1-й-2-й дни болезни.
- Интерфероногены (арбидол, амиксин, циклоферон) оказывают воздействие при нетяжелых ОРВИ, сокращая дни с температурой, в том числе с субфебрильной на 1-2 дня. Этот эффект малозначим, доказательств эффективности при более тяжелых формах (аденовирусе) нет.
- Ингавирин подавляет репродукцию вирусов. Ускоряет снижение температуры. Но есть сомнения в доказательности данного эффекта.
- Химические иммуномодуляторы (кагоцел, изопренозин, циклоферон, полиоксидоний, иммунорикс, ликопид) снижают длительность субфебрильной температуры. Об эффективности при более тяжелых ОРВИ данных нет, хотя кагоцел вошел в клинические рекомендации.
- Анаферон – это антитела к интерферону гамма в разведении в 10012. Доказательная база по его эффективности мала. То же самое можно сказать про афлубин, эргоферон, оциллококцинум. У последнего выявленные эффекты клинически не значимы.
Доказательную базу имеют бактериальные лизаты (бронховаксом, бронхомунал, ИРС-19). Они помогают в 40% случаев, снижая частоту ОРВИ.
Доказательная база эффективности других противовирусных препаратов у детей остается крайне ограниченной. Противовирусные препараты с иммунотропным действием не оказывают значимого клинического эффекта, их назначение нецелесообразно, уверена Майя Бакрадзе.
Так чем же лечить?
При гриппе в первые 24-48 часов болезни показаны только ингибиторы нейраминидазы. В 1-2-й дни возможно назначение интерферона альфа, однако надежных доказательств его эффективности нет. Интерфероногены у детей 7 лет и старше сокращают лихорадочный период не больше, чем на 1 сутки, но при ОРВИ с коротким фебрильным периодом они не оправданы.
Гомеопатические препараты детям не рекомендованы.
При лечении любого насморка приоритет надо отдавать элиминационной терапии. Самый эффективный и дешевый препарат – физраствор. Он снижает экссудацию, улучшает работу цилиарного аппарата, уменьшает заложенность носа, снижает концентрацию брадикинина и полинуклеаров, восстанавливает носовое дыхание. А главное - уменьшает общее число лекарств и визитов к врачу. Его эффективность повышается при применении отсосов. Позиция с запрокинутой головой позволяет омыть все носовые ходы и носоглотку.
Нельзя забывать про гидратацию и увлажнение воздуха.
Топические деконгестанты сужают сосуды слизистой и уменьшают заложенность носа, но не снижают объем секреции. Применение их больше 4-6 дней увеличивает риск тахифилаксии. При выборе топических деконгестантов учитывают прежде всего нежелательные эффекты, связанные с консервантом - бензалкония хлоридом. Поэтому желательно использовать препараты, в которых его нет.
Лечение детей антибиотиками при бактериальной инфекции помогает избежать таких осложнений, как глоточные абсцессы, ревматизм и гломерулонефрит. Врач может назначить амоксициллин, цефиксим, цефуроксим-аксетил.
При вирусных тонзиллитах, чтобы максимально быстро облегчить симптомы заболевания, применяется местное лечение:
- антисептики - гексидин, хлоргексидин, безалкониум хлорид, бензидамин,
- топические антибиотики - канфомен, фурациллин, ингалипт,
- производные бензола - гексаспрей, нероангин, стрепсилс,
- лизаты бактерий,
- растительные комбинации - пропосол, ротокан, эвкалиминт,
- комбинации антисептиков с анальгетиками - гексорал табс, стрепсилс плюс, стрепсилс интенсив.
Главное их действие - обезболивающее и противовоспалительное. При выраженной боли в горле оправдано применение антисептиков с анальгетиками, чтобы быстро снять боль и облегчить состояние ребенка.
А надо ли лечить?
При ОРВИ часто назначают иммуномодуляторы и иммуностимуляторы, но сейчас многие врачи считают, что все-таки лучше лечить саму болезнь и ее симптомы. Репликация вируса происходит до появления клинических симптомов. Когда появляются кашель, насморк, головная боль, повышенная температура, репликация вируса идет уже на убыль. Но лечить ОРВИ начинают как раз после того, как появились ее признаки. Эффект противовирусной терапии, начатой после 2-го дня заболевания, снижается, ведь она направлена на подавление размножения вирусов, которое к данному сроку практически прекращается.