Головную боль невозможно увидеть и очень часто трудно описать словами. Задачей врача в таком случае становится перевести субъективное ощущение в объективный диагноз и убедить пациента следовать рекомендациям, а не опираться на сугубо личные представления о том, как следует избавляться от боли.
Визуализировать невидимое помогает искусство. Например, увидеть, как воспринимается боль, помогают работы художников. На картинах Тарсилы ду Амарал изображен синдром Алисы - искажение пропорций: гигантская ступня и крошечная голова (картина «Абапору», 1928 год). Пикассо изображал ауру, возникающую при мигрени: один глаз выше другого, лицо словно расколото. Профессор Мишель Феррари заметил сходство портретов Пикассо с рисунками его пациентов, испытывающих «иллюзорное вертикальное расщепление» - форму зрительной ауры. Доктор провел эксперимент: показал слайды картин Пикассо и рисунки своих пациентов с аурой искусствоведам. В 30% случаев одно принимали за другое.
А посмотрите на позу роденовского «Мыслителя». Это визуализация мышечного напряжения шеи и скальпа, провоцирующего головную боль напряжения.
Невролог, прежде чем поставить диагноз, должен собрать воедино все детали. В трудных случаях, когда пациент затрудняется описать свое состояние, можно призвать на помощь произведения искусства. Они же помогут объяснить, что провоцирует страдания.
Карта мифов
У каждого пациента свои представления о причинах головной боли, говорит врач-невролог, старший научный сотрудник НИЛ сосудистых заболеваний головного мозга РНИМУ имени Н.И. Пирогова, научный сотрудник отдела нейроиммунологии ФЦМН ФМБА России, кандидат медицинских наук Рустам Жетишев. И каждый такой пациент приходит к врачу со своим мифом. Ведь часто человек ищет не диагноз, а подтверждение своей версии. Врачу приходится как можно тактичнее разрушать иллюзии и строить модель эффективной помощи страдальцу.
Считается, что причина головной боли - патология сосудов: спазм, вегетососудистая дистония, другие «виновники» - остеохондроз, внутричерепное давление. Поэтому нужно провести МРТ, РЭГ, ЭЭГ, нужны различные капельницы.
Вот с вегетососудистой дистонии и начнем. Пациент ждет, что врач назовет именно ее. Но, если тщательно расспросить пациента, она превратится в мигрень или головную боль напряжения, замечает эксперт. Во время короткого первого приема очень сложно поставить диагноз. И вегетососудистая дистония становится палочкой-выручалочкой. Эксперт же считает, что всегда лучше записать человека на повторный прием.
Пресловутая гипоплазия и извитость позвоночных артерий, вертеброгенные влияния как причина головных болей - тоже миф, настаивает доктор Жетишев. Связи между ними и головными болями нет.
Хроническая ишемия головного мозга часто опять-таки не связана с головными болями. Но тем не менее, если человек старше 40 лет, считайте, диагноз ему заранее поставлен. И это не мигрень или головная боль напряжения.
Из разряда мифов и внутричерепная гипертензия. Это ложный диагноз на основании обнаруженных при нейровизуализации «асимметрии желудочков», «расширения ликворных пространств», «наружной гидроцефалии». На самом же деле, по словам эксперта, клинической корреляции между изменениями на МРТ и жалобами пациента, а также данными неврологического осмотра нет. Неверное лечение, предпринятое из-за неправильного диагноза, неэффективно, головная боль становится хронической.
И, наконец, не менее популярный остеохондроз. Он делит пальму первенства с дистонией. У людей старше 30 лет в подавляющем большинстве случаев изменения позвоночника обнаружатся. Но ставить диагноз только лишь на основании данных рентгена шейного отдела позвоночника и объяснить этим причину головных болей - неправильно.
Нужно или нет?
Еще одна проблема при поиске причин головной боли - инструментальные исследования. Чуть ли не всем подряд, кто жалуется на головную боль, назначают электроэнцефалограмму. В большинстве случаев это не имеет смысла так же, как и повальное сканирование брахеоцефальных артерий. Для таких исследований, как и для МРТ и КТ, должны быть строгие показания, считает Рустам Жетишев.
Если критерии головной боли типичны, у нее длительная история, нет очаговости, неоправданное назначение МРТ может лишь усугубить тревожность пациента. В заключении по итогам МРТ очень редко можно прочитать «все в норме». Всегда находятся мелкие очаги, наружная гидроцефалия и т.п. отступления от нормы. Но это только тревожит человека.
МРТ надо делать, если:
- головная боль впервые возникла после 50 лет;
- головная боль изменила свой характер;
- громоподобная головная боль - за 1-2 секунды нарастает до 10 баллов по визуально-аналоговой шкале;
- ухудшающееся состояние без ремиссий;
- внезапно возникшая необычная для пациента головная боль;
- атипичная мигренозная аура - с необычными зрительными или сенсорными, двигательными нарушениями и/или продолжительностью больше 1 часа;
- изменения сознания - спутанность, оглушенность, потеря памяти или психические нарушения;
- очаговые неврологические знаки и симптомы системного заболевания - повышение температуры тела, сыпь на коже, ригидность шеи, артралгии, миалгии;
- признаки внутричерепной гипертензии - усиление головной боли при кашле, натуживании, физическом напряжении;
- отек диска зрительного нерва.
МРТ также необходимо при наличии в анамнезе ВИЧ-инфекции, онкологического, эндокринологического или другого системного заболевания, травме головы, при дебюте головной боли во время беременности или после родов, неэффективности адекватного лечения.
Не работают: находки на МРТ, клинически не связанные с жалобами пациента, РЭГ. Работают: критерии головной боли ICHD-3, дневник головной боли, неврологический осмотр.
«Сосудистый криз»
Специалисты особо выделяют мигрень. Пациенты часто считают ее «сосудистым кризом» и говорят, что мигрень из-за погоды, шеи, нужно полежать в темноте, и все пройдет. На самом деле это нейробиологическое заболевание с генетической основой, продолжает эксперт. Это не просто «голова болит», а сложный биохимический каскад в центральной нервной системе. Так как мигрень - сложная нейрохимия головного мозга, нейровизуализация при типичных критериях головной боли не нужна.
Диагностические критерии мигрени:
- Не менее 5 приступов в анамнезе, соответствующих критериям B-D.
- B - длительность приступа 4-72 часа без лечения илим при безуспешном лечении.
- С - головная боль имеет как5 минимум 2 из следующих характеристик - односторонняя, пульсирующая, интенсивность от средней до значительной, усиливается или вынуждает избегать обычно1й физической активности (ходьбы или подъема по лестнице).
- D - приступ головной боли сопровождается как минимум одним из симптомов - тошнота и/или рвота, фото- и фонофобия (боязнь света и звуков).
- Е - головная боль не связана с другим заболеванием.
Ожидания пациента и реальность
Пациент ждет, что доктор пропишет одну-единственную волшебную таблетку, которая снимет головную боль раз и навсегда. Поэтому доктор должен четко объяснить: пр6епарат подбира6ется, чтобы купировать приступ. Если мигрени часты, подбирается профилактическое лечение. Важно мотивировать больного на изменение образа жизни, уверяет эксперт. Нужны регулярный сон, режим дня, правильное питание, возможно, когнитивно-поведенческая терапия.
Что касается препаратов, то начинать всегда надо с простых анальгетиков, уверен Рустам Жетишев. Комбинированных анальгетиков по возможности он рекомендует избегать: они часто вызывают лекарственно индуцированную (абузусную) головную боль. Если простые анальгетики неэффективны - речь должна идти о триптанах. Их много, если не помог один, может сработать другой.
Триптаны - препараты выбора. Идеальный кандидат для их приема - типичный пациент с мигренью. Потребуется соблюдать определенные правила:
- Повторно принимать такие препараты можно только через два часа после приема первой дозы. За сутки нельзя принимать более двух доз.
- Чтобы понять, эффективны ли они, надо использовать их хотя бы во время трех приступов. Нежелательно принимать их больше восьми дней в месяц - из-за риска абузусной головной Доктору следует оценить возможные противопоказания, прежде всего - наличие сердечно-сосудистого заболевания.
- При остаточной головной боли или рецидиве приступа триптан можно сочетать с НПВС - например, суматриптан+напроксен.
Если нарушено качество жизни, мигрень мешает профессиональной деятельности, человек испытывает 2 и больше приступов в месяц, приступы мигрени не купируются препаратами для лечения приступов, частая мигренозная аура доставляет выраженный дискомфорт, проводится профилактика мигрени. Она считается успешной, если в течение трех месяцев частота приступов снижается не менее, чем на 50%. Именно для этого и ведется дневник головной боли.
Немедикаментозная профилактика: когнитивно-поведенческая терапия, психотерапия, методы психологической релаксации, биологическая обратная связь.
Новый класс препаратов
Не так давно появились новые препараты для лечения мигрени (моноклональные антитела против СGRP - кальцитонин-ген-связанных пептидов и гепанты - антагонисты CGRP-рецепторов, которые воздействуют уже на рецепторы). Эренумаб (моноклональное антитело) одобрен FDA в 2018 году, френезумаб одобрен ЕС в апреле 2019 года. Гепанты - атогепант и римегепант.