Несмотря на очевидность алкогольная болезнь печени остается загадочным заболеванием. До сих пор не очень понятно, как ее лечить, да и возможности лечения ограничены. Увы, смертей от этой напасти все больше, по прогнозам, до середины нашего века смертность от алкогольных поражений печени будет нарастать. Что же предлагает современная медицина таким больным?
Соблюдайте дозировку!
Сейчас принято рассчитывать недельное употребление алкоголя. Ведь даже сильно выпивающие персоны не всегда пьют крепкие напитки каждый день. Потенциально гепатотоксической для мужчин считается 21 стандартная доза алкоголя в неделю, для женщин - 14 таких доз. Это не значит, что после такого регулярного алкогольного «праздника» обязательно разовьется алкогольная болезнь печени, но ее риск по сравнению непьющими и мало пьющими гражданами значительно повышается, сообщает врач-гастроэнтеролог, ведущий научный сотрудник отделения гепатологии, доктор медицинских наук, профессор курса «Гепатология» МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского Алексей Буеверов.
Существует еще и так называемое «залповое пьянство», когда за пару часов мужчина выпивает более пяти, а женщина - более четырех стандартных доз алкоголя. Такое явление повышает риск тяжелого алкогольного гепатита и указывает на скрытую алкогольную зависимость. Это не запой, а употребление большого количества спиртного за короткое время.
А что же такое стандартная доза алкоголя? Здесь у каждой страны - собственное мнение. Диапазон - от 8 до 20 г этанола.
Конечно, определить, превышает пациент дозу или нет, проблематично и для самого пациента, и для врача. Человек же пьет не из мензурки с делениями и не записывает, сколько, чего и когда выпил. Так что сильно не удивляйтесь, если доктор поинтересуется, случалось ли вам выпить пять стопок водки или пять бокалов вина всего за пару часов. Если нечто подобное было, имеется как минимум скрытая алкогольная зависимость. Нетренированный человек выпить столько алкоголя за столь короткий промежуток времени не сможет, делится наблюдениями эксперт.
Ускорение и замедление
Есть факторы риска, которые усугубляют алкогольную болезнь печени:
- алкогольный гепатит;
- цирроз печени;
- женский пол;
- ожирение;
- трофологическая недостаточность;
- дебют пьянства после 40 лет - если до 40 лет не пил, не стоит начинать.
Это не значит, что начинать употреблять алкоголь в неимоверных количествах надо в молодости, чтобы печень натренировалась и привыкла, на всякий случай поясняет эксперт. Пить алкоголь в больших объемах в любом возрасте вредно. Употребление крепких напитков вызывает зависимость и ускоряет поражение печени. Кроме того, развитие алкогольной болезни печени ускоряют:
- сочетание алкоголя с легкоусваиваемой фруктозой - особенно со сладкими газированными напитками;
- ежедневное употребление алкоголя;
- вирусные гепатиты;
- жировая болезнь печени;
- наследственный гемохроматоз.
Развитию тяжелых форм препятствуют:
- перерывы в распитии крепких напитков - позволяют печени восстановиться;
- физическая активность - уменьшает скорость развития стеатоза и саркопении;
- натуральное вино - за счет росвератрола;
- кофе - за счет содержащихся в нем антиоксидантов;
- овощи и зелень - за счет антиоксидантов;
- уксус и чеснок - за счет прямого подавления цитохрома 2Е1, но это пока доказано только на мышах, на людях исследования не проводились.
Разные последствия
Естественное течение алкогольной болезни печени далеко не у всех приводит к фатальным последствиям, успокаивает профессор Буеверов. У большинства стеатоз и вялотекущий низкоактивный гепатит таковыми остаются на протяжении всей жизни. Зато у чрезмерно увлекающихся алкоголем могут быть тяжелые поражения центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, а также поджелудочной железы. Тяжелые последствия (декомпенсированный цирроз печени и гепатоцеллюлярный рак) - удел все-таки меньшинства.
Но каждая атака алкогольного гепатита вызывает не только массовую гибель гепатоцитов, но и патологическую регенерацию печени. Часть овальных клеток печени начинает дифференцироваться в холангиты. Это становится причиной развития затяжной желтухи. И каждая новая атака алкогольного гепатита приводит к тому, что на месте погибших клеток развивается фиброз (образуется рубцовая ткань).
Диагностируем болезнь
Прием врача начинается с вопросов. Выявив регулярное потреление алкоголя в больших количествах, доктор выдаст направление на:
- биохимический анализ крови - о патологии свидетельствуют повышение уровней АСТ, АЛТ, соотношение между ними больше 2, рост уровня ГГТ и билирубина;
- УЗИ органов брюшной полости - выявляет гепатомегалию, стеатоз, асцит, признаки портальной гипертензии;
- фиброскан или фибротест - оценка степени фиброза.
По показаниям назначается также биопсия печени.
Тяжесть заболевания оценивается по шкалам Maddrey (больше 32) или MELD. Обе шкалы также указывают на степень риска летального исхода.
Чем лечить?
Поражение печени связано с:
- накоплением ацетальдегидов - они образуют прочные соединения с белками;
- воспалением жировой ткани протекает параллельно с воспалением печени;
- нарушением метаболизма желчных кислот.
Поэтому сегодня очень трудно подобрать адекватную терапию, особенно пациентам с тяжелым этаноловым поражением печени, сожалеет эксперт. Больной часто не в состоянии самостоятельно справиться с зависимостью, ему надо помочь. Назначать необходимые для этого средства может даже врач, не имеющий сертификата нарколога. Это такие препараты, как налтрексон (внутримышечно), налмефен, онделопран (перорально). Онделопран принимают примерно за 1 час до приема алкоголя. Пациенту надо только удержаться и в течение часа алкоголь не пить, говорит доктор Буеверов. Также можно назначать баклофен. Он не всегда хорошо переносится, но чем выше его доза, тем лучше эффект.
Нужна нутриционная поддержка. В суточном рационе должно быть достаточное количество всех нутриентов и микронутриентов, особенно важно это для пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом. Калорийность суточного рациона - 40 ккал на 1 кг массы тела и 1,5 г белка на кг массы тела. При анорексии, тошноте и рвоте рекомендуется энтеральное питание с переходом по мере улучшения состояния на пероральное.
При тяжелом алкогольном гепатите уже несколько десятилетий применяют преднизолон. Курс - 4-6 недель. Ответ определяется по динамике сывороточного билирубина: снижение не меньше чем на 25% от исходного на 6-9-й день лечения примерно пятикратно повышает выживаемость по сравнению с больными без такой динамики, информирует эксперт. К сожалению, увеличивая краткосрочную выживаемость, преднизолон практически не влияет на среднесрочную и долгосрочную. Скорей всего, такие пациенты продолжают пить, и у них развиваются повторные эпизоды тяжелого алкогольного гепатита.
Если динамики нет - показаны трансплантация печени или экспериментальное лечение. Раньше таким пациентам в трансплантации отказывали, тем самым лишая их шансов на жизнь.
В экспериментальном лечении используют гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, но данные по результатам противоречивые. Смертность снижается на 70%, но в основном это происходит в Азии, например, в Индии. В Европе данные не такие обнадеживающие. Повышается только 90-дневная выживаемость. Так что подобная терапия требует дальнейших исследований. Тем не менее это шанс на улучшение.
Надежды на моноклональные антитела не оправдались. Антитела к интерлейкину-1- анакинра и канакинумаб - не показали преимуществ по сравнению с преднизолоном, но вызвали больше побочных реакций. Аналогичные результаты показало применение обетихолевой кислоты, продолжает эксперт. У данных препаратов слишком узкое терапевтическое окно и много побочных эффектов.
Не показал преимуществ и селонсертиб. Рекомбинантный интерлейкин-22 (биоаналог интерлейкина-6, лишенный его токсичности, но обладающий его защитными свойствами) показал в исследованиях умеренно оптимистичные результаты. При назначении данного препарата вместе с преднизолоном снижается риск летального исхода, уменьшаются уровни маркеров воспаления и повышаются уровни маркеров регенерации печени.