Мы привыкли, что при мочекаменной болезни удалять камни из почек или мочеточников надо хирургическим путем. А что после операции? Удаление или самостоятельное отхождение камней не предотвращает метаболические нарушения, которые чреваты рецидивами. И далеко не все камни надо удалять. Иногда достаточно предотвратить увеличение их размеров. Так как же этого достичь?
Противорецидивная терапия мочекаменной болезни становится все актуальней. В связи с ней врачи говорят о метафилактике - профилактике роста камней, когда нет показаний к их удалению, и профилактике рецидивов - повторного образования камней.
Почему случаются рецидивы?
Казалось бы, от камней пациента избавили, может уже жить и радоваться. Увы, довольно часто радость оказывается недолгой: в почке или мочеточнике снова формируется камень (конкремент). Чаще всего к этому приводят:
- нарушения обмена веществ - избыток кальция, мочевой кислоты или оксалатов в моче;
- хроническая инфекция мочевыводящих путей;
- недостаточное потребление жидкости;
- избыточное употребление соли;
- анатомические и функциональные нарушения оттока мочи;
- генетическая предрасположенность;
- сопутствующие заболевания - гиперпаратиреоз, саркоидоз, остеопороз и т.п.
Вероятность рецидива мочекаменной болезни:
- через год - 2-5%,
- через 5 лет - 30-50%,
- через 10 лет - 50-80%.
Что надо выяснить?
Чтобы метафилактика была эффективной, необходимо знать тип камня и причину его образования, говорит врач-уролог, заведующий отделом мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина - филиала НМИЦ радиологии, доктор медицинских наук Михаил Просянников. Пациенту предстоит пройти детальное обследование. Назначаются следующие анализы:
- Крови - общий и биохимический (уровни креатинина, мочевины, общего кальция, ионизированного кальция, мочевой кислоты, фосфора, натрия, магния, калия, витамина D и паратгормона).
- Мочи - общий, оценивается также экскреция (выделение) кальция, мочевой кислоты, натрия, хлоридов калия, объем мочи и клиренс креатинина.
- рН мочи - всем пациентам с камнями в почках (три раза в день в течение трех суток), с помощью тест-полосок сразу после мочеиспускания.
Это необходимо, чтобы доктор мог понять, что человек съел, что из этого оказалось в крови, а затем в моче, из чего сформировался камень.
Как нормализовать?
Метаболические нарушения при мочекаменной болезни:
- Повышенное выделение кальция - 30-60% случаев.
- Повышенное выделение мочевой кислоты - 14-30% случаев.
- Низкий уровень цитратов - 20-60% случаев.
- Низкая рН - 80-90% случаев отклонения рН от нормы.
- Высокая рН - 10-20 % случаев отклонения рН от нормы.
Нормализовать рН можно двумя способами, сообщает эксперт. Это высокодозные (калия гидрокарбонат+лимонная кислота+натрия цитрат) и низкодозные (калия цитрат+магния цитрат+теобромин) цитратные смеси. Они назначаются, если кальция выделяется 5-8 ммоль в сутки. Цитраты конкурируют с оксалатом за кальций и предотвращают образование камней. Нормализовав рН мочи, добиваются снижения экскреции кальция. При рН мочи 5,6-5,8 кальция выделяется вдвое больше, чем при рН 6,2-6,9. Оксалатные камни формируются при рН меньше 6,2, продолжает доктор Просянников. При защелачивании мочи (рН больше 6) кристаллизация оксалата кальция нарушается.
Если кальция выделяется больше 8 ммоль в сутки, рекомендуются калийсберегающие диуретики. При назначении данных препаратов вероятность рецидива снижается до 8%. Медикаментозная коррекция пуринового обмена снижает риск рецидивов на 40%.
При первичной оксалурии также рекомендован пиридоксин. Кроме того, необходимо потреблять 200-400 мг магния в сутки. При кишечной оксалурии показано за день потреблять 1000-1200 мг кальция, 200-400 мг магния и нормализовать состав микробиоты кишечника с помощью пробиотиков, содержащих лактобактерии.
И, конечно, же пациенту придется обратить пристальное внимание на то, что он есть и сколько жидкости выпивает за день. Это самая трудная часть лечения, причем соблюдать предписанные нормы следует на протяжении всей жизни.
Пейте в меру
Чем меньше человек выпивает жидкости, тем меньше у него выделяется мочи и соответственно выше риск формирования камней в почках. Чтобы уменьшить риск рецидива, за сутки надо потреблять 2-2,5 л жидкости. Мочи при этом должно выделяться столько же.
Сейчас есть различные приложения для смартфонов, которые могут напомнить, когда и сколько воды надо выпить. Предпочесть следует напитки с нейтральной рН, от подслащенных напитков и газировок лучше отказаться.
Чай, кофе и алкоголь риски не повышают. Что касается «жесткой» и «мягкой» воды, достоверно выяснить, как данный показатель влияет на течение ре цидивы мочекаменной болезни, пока не удалось.
Сбалансированная диета
С диетой дело обстоит еще сложнее, признается эксперт. Выданные на листочке рекомендации не всегда работают. В рационе человека обычно 50-70 продуктов, попробуй разберись, чего и сколько надо съесть, чтобы выполнить «нормативы» по витаминам, макро- и микроэлементам. Для этого опять-таки существуют специальные приложения для гаджетов. Надо только не забывать отмечать в каждый прием пищи, чего и сколько съедено. Приложение разложит съеденное на миллиграммы полезных нутриентов. Так можно будет понять, соблюдаются ли нормы потребления тех или иных элементов.
Общие рекомендации таковы:
- животные белки - 0,8-1 г на килограмм массы тела;
- кальций (если нет специальных показаний) - 1000-1200 мг/сутки;
- соль - 3-5 г/сутки.
Клинический случай
Михаил Просянников в качестве примера коррекции метаболических нарушений приводит случай из своей клинической практики. На консультацию пришла 48-летняя пациентка. Мочекаменная болезнь беспокоила ее уже в течение 15 лет. ей неоднократно проводили литотрипсию, и все равно камни формировались вновь и вновь с завидным постоянством. На момент консультации их было много, все они были мелкими.
С помощью КТ выяснили, что отток мочи не нарушен. Также обнаружилось, что у пациентки низкий уровень витамина D, повышенное выделение кальция и низкий рН мочи - 5,4 при норме 6,2-6,8.
Женщина настаивала на операции. Но, по словам, эксперта, было совершенно непонятно, как можно удалить все мелкие камни, да еще при том, что они располагались в очень неудобном для хирургического вмешательства месте. Доставая их, пришлось бы разрушить паренхиму почки. А любое внедрение в паренхиму приводит к образованию рубца. Так что показаний для операции не было.
Чтобы поднять до нормы рН мочи, пациентке прописали цитратные смеси, для стабилизации кальция рекомендовали препарат литура баланс, а для нормализации уровня витамина D назначили принимать его в количестве 3500 МЕ в день.
Через два месяца на повторном приеме врачи оценили изменения и скорректировали рекомендации. Пациентка наблюдается уже около года. Показаний ни к операции, ни к литотрипсии пока нет.