Как опознать тревогу?

В лечении тревожного расстройства нуждается каждый третий пациент в обычной поликлинике, а у невролога таких посетителей - 50-70%. При этом необъяснимые соматические симптомы обнаруживаются у 25-50% пациентов первичного звена. Увы, большая часть из них не получает нормальной терапии. Пациент ходит от ттерапевта к кардиологу, от кардиолога - к неврологу, а соматических симптомов все больше, они все ярче. Как же понять, в чем причина такого развития событий и как можно помочь таким людям?

О тревоге последние годы говорят все чаще, особенно этому поспособствовал ковид. Но следует понимать, что тревога тревоге рознь. Эта негативная реакция имеет важное биологическое значение: в нужный момент она подает сигнал к мобилизации организма. Именно поэтому тревога - наш друг. Важно, чтобы она не выходила за рамки нормы.

Норма и патология

Тревога - негативная эмоция, представляющая собой состояние беспокойства, страха и напряжения. Оно возникает в ответ на реальную или воображаемую угрозу, неопределенность или потенциально опасные события, объясняет врач-невролог, доцент кафедры болезней старения ИНОПР РНИМУ имени Н.И. Пирогова, кандидат медицинских наук Мария Чердак. Итак, нормальная тревога связана с угрожающей ситуацией и усиливается при недостатке информации и нехватке времени. Она ускоряет принятие решения, поддается контролю и может произвольно подавляться.
Нормальная реакция может перерасти в патологическое состояние. В отличие от внешней, обусловленной определенными обстоятельствами тревоги такая реакция не соизмерима со стрессом, который ее вызвал. Она не ускоряет, а наоборот, блокирует принятие конструктивного решения и доминирует в сознании, продолжает эксперт.
Формы патологической тревоги:

• фобии - агорафобия, специфические фобии;
• паническое расстройство;
• генерализованное тревожное расстройство (ГТР);
• обсессивно-компульсивное расстройство;
• смешанное тревожно-депрессивное расстройство.

Конечно, испытывающий патологическую тревогу человек всегда найдет для нее оправдание и скажет, что у него есть повод для нервов и любой в такой ситуации будет нервничать. Ведь он боится, что доктор направит его к психиатру. Пациентов пугает само слово «патологическая». Но патологическая тревога - одна из составляющих спектра тревожных расстройств. И человек с выраженными тревожными расстройствами в итоге должен все-таки оказаться на приеме у психиатра, считает Мария Чердак.

Ловушка для пациента

Пациенты и часто даже врачи считают, что испытывающий тревогу человек в первую очередь жалуется на психические проявления:

• внутреннее напряжение,
• неспособность расслабиться,
• когнитивные нарушения,
• повышенную утомляемость,
• нарушения ночного сна.

Но гораздо чаще на приеме у невролога пациенты, чтобы врач не догадался и не заподозрил проблемы с психическим состоянием, о данных нарушениях умолчат. И на доктора обрушится разнообразные соматические жалобы, замечает эксперт.
Это ловушка. Неспециалист не чувствует связь соматических проявлений тревоги со стрессом. Он уверен, что его проблемы чисто соматические. Но тревога активирует когнитивную систему, обостряет чувствительность, что способствует нарастанию проблем с внутренними органами. Так формируется порочный замкнутый круг. Задача врача - не только заглушить тревогу, но и разорвать этот круг.
На практике, так как поводом для обращения к врачу становятся соматические симптомы, пациент сначала идет к терапевту. Чтобы исключить патологию, терапевт направляет пациента к узким специалистам. И только после этого большинство тревожных больных наконец-то оказываются на приеме у невролога. Причем часто доктор понимает, что больной скорее психический, чем неврологический. И здесь надо взять на себя ответственность, сказать об этом пациенту и постараться убедить его, что необходима помощь психиатра.

Факторы риска и двойники

Факторы риска тревожных расстройств:

• женский пол;
• низкий уровень образования;
• социальная незащищенность;
• бездетность;
• одиночество;
• хронические соматические заболевания;
• низкая оценка своего здоровья.

Социальные факторы больше всего влияют на пожилых.
Очень важно, диагностируя тревожное расстройство, получить убедительные доказательства, что это именно оно. Ведь существуют заболевания, которые очень умело маскируются под подобные состояния. Кроме того, нельзя пропустить основное заболевание, на фоне которого могла развиться тревога.  Таковыми могут оказаться:

• инсульт, паркинсонизм, эпилепсия, рассеянный склероз, опухоли, нейродегенеративные5 заболевания;
• стенокардия, пролапс митрального клапана, аритмии;
• синдром раздраженного кишечника;
• гипергликемия, гипертиреоз, гиперпаратиреоз;
• карциноидный синдром;
• уремия;
• печеночная недостаточность, гипо- и гиперкальциемия;
• дефицит витаминов группы В.

ГТР и паника

Чаще всего тревожные пациенты, по наблюдениям доктора Чердак, приходят с генерализованным тревожным или паническим расстройствами. ГТР - это распространенная устойчивая тревога и напряжение, не ограниченные и не вызванные какими-либо особыми обстоятельствами. ГТР может приводить к дезадаптации и повышать риск суицида. О нем говорят, если:

• расстройство длится не менее полугода,
• захватывает различные стороны жизни пациента, обстоятельства и виды деятельности,
• тревога направлена преимущественно на предстоящие события, не поддается контролю, ее нельзя подавить усилием воли или рациональными убеждениями, не соизмерима с актуальной жизненной ситуацией пациента,
• состояние сопровождается чувством вины.

Под паническим расстройством подразумеваются повторяющиеся панические атаки. Их характеризуют не менее четырех признаков, которые появляются внезапно и нарастают в течение 10 минут:

• сердцебиение, ощущение сердечных толчков или учащение сердечного ритма;
• потоотделение, дрожь или озноб;
• одышка или ощущение нехватки воздуха, удушья;
• боль или неприятные ощущения в груди;
• тошнота или неприятные ощущения в животе;
• головокружение или ощущение неустойчивости;
• ощущение нереальности происходящего или отчуждения от самого себя; страх потерять контроль;
• страх смерти;
• страх ожидания приступа;
• приступы паники без паники.

Со временем сама паника может проходить, остаются только ее вегетативные проявления: забилось сердце, невозможно ни вздохнуть, ни выдохнуть, а страха смерти нет, говорит эксперт.

Что сделает врач?

Конечно, доктор соберет жалобы и обратит внимание на внешние признаки патологии. Внешние признаки:

• ускоренная речь и моторика,
• вздрагивание в ответ на неожиданные звуки,
• неусидчивость. Двигательная расторможенность;
• растерянность;
• избирательное внимание к негативной информации,
• раздражительность.

Пациент может жаловаться на:

• неспособность расслабиться,
• трудности с засыпанием, частые пробуждения ночью, постоянное возвращение негативных симптомов,
• опасения, связанные с лечением,
• стресс.

Существуют также шкалы оценки тревоги: госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала тревоги Бека, гериатрическая шкала тревоги. Сумма набранных баллов характеризует степень выраженности тревоги.

Эффективное лечение

Эксперт рекомендует начинать с немедикаментозного лечения. Пациенту следует изменить образ жизни, наладить сон, отдых, полноценно питаться, увеличить физическую активность. Нужно позвать на помощь когнитивно-поведенческую терапию и психорелаксацию. Пока пациент не поймет, что с ним происходит на самом деле, тревогу не вылечить, уверена Мария Чердак. Тревога будет сама себя поддерживать и сама себя провоцировать.
При тревожных расстройствах необходимы также антидепрессанты. Малые анксиолитики можно использовать ситуационно: аврал на работе, кто-то заболел. Но если это тревожное расстройство, препараты первой линии - СИОЗС, вторая - СИОЗСН. ГТР лечится долго и упорно, предупреждает эксперт. Если пациент принимал препараты меньше года - он обязательно снова столкнется с теми же проблемами. Поэтому доктору хорошо бы настроить пациента на долгое лечение.
Начинают с минимальной дозы. Если пациент комплаентен, следующее посещение через месяц. Если врач опасается, что пациент может сорваться - очередной визит должен быть через пару недель. Важно объяснить, что антидепрессант - это костыль. Он назначается, чтобы поддержать человека в трудной ситуации. Важно также правильно сориентировать больного по срокам. Следует предупредить, что мозг будет меняться постепенно, за день-два улучшений не добиться. Небольшие намеки на улучшение могут появиться примерно через месяц.