За год в России регистрируют 26-36 млн случаев острого цистита. У половины женщин после первого эпизода в течение года развивается рецидив, а примерно у трети молодых женщин он происходит в течение 6 месяцев. На помощь, конечно, приходят антибиотики, но использовать их надо с умом и строго по назначению врача.
С рецидивирующим циститом связано около 60% обращений к урологу. Этим заболеванием страдают около 10% женщин. Как оно проявляется? Когда цистит следует считать рецидивирующим? Какие исследования помогут поставить диагноз? Обязательны ли в таком случае антибиотики? Вопросов возникает много, постараемся на них ответить.
Что такое рецидив
Диагноз «цистит» предполагает:
- острое начало, связанное с мочевыводящими путями;
- признаки воспаления мочевыводящих путей при микроскопическом исследовании мочи;
- лабораторно подтвержденную бактериурию - наличие бактерий в моче.
Рецидивирующим считается цистит, при котором в течение года наблюдается более двух обострений.
Факторы риска:
- анатомические изменения в мочевыделительной системе;
- пролапс гениталий;
- активное сексуальное поведение;
- использование диафрагм и сперми2цидов;
- частые курсы антибиотиков;
- постменопауза;
- беременность;
- отягощенный семейный анамнез по инфекциям мочепроводящих путей.
Необходимые исследования
В рецидивах виноваты бактерии, грибы и вирусы, говорит врач-уролог, профессор кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека (с курсом детской урологии-андрологии) Ростовского ГМУ, доктор медицинских наук Халид Ибишев. Десятилетиями «золотым стандартом» диагностики цистита считались микроскопия и посев мочи. Увы, часто по их результатам определить возбудителя не представляется возможным. Улучшить диагностику могли бы молекулярные исследования, включая геномное и метагеномное секвенирование. Но, если их применять в рутинной практике поликлинического врача, представляете, в какую сумму они обойдутся? Так что сегодня со 100%-й точностью определить, кто виноват, нельзя. И что в таком случае делать доктору? На что ориентироваться?
Эксперт рекомендует в качестве ориентиров клинические признаки бактериальной инфекции. Клинические симптомы:
- рези и жжение при мочеиспускании;
- частые болезненные мочеиспускания малыми порциями;
- ночные позывы к мочеиспусканию;
- императивные и ложные позывы к мочеиспусканию;
- мутная с неприятным запахом моча;
- кровь в моче.
Причем симптомы должны сопровождать акт мочеиспускания. Когда зуд, жжение, дискомфорт появляются вне мочеиспускания, у пациентки есть влагалищные выделения, нужна дополнительная диагностика.
Для диагностики неосложненного цистита можно использовать тест-полоски. С их помощью определяют повышенный уровень лейкоцитарной эстеразы и положительный нитритовый тест мочи.
Инструментальные исследования из-за низкой диагностической ценности тоже обычно не проводятся. УЗИ почек и мочевого пузыря рекомендуется только при подозрении на мочекаменную болезнь или злокачественные образования.
Микробиологическое (культуральное исследование) мочи требует много времени и не отличается точностью, сетует эксперт. Различия в обработке образцов, в пороговых значениях количества колоний, определяющих положительный результат, в способах идентификации микроорганизмов - все это приводит к значительным колебаниям данных при исследовании одного и того же образца в разных лабораториях.
Если же ориентироваться на традиционные биомаркеры (нитриты, повышенный уровень С-реактивного белка и т.п.), то они показывают лишь воспаление. Вероятно, можно было бы надеяться на иммунологическое исследование мочи (оценку уровня интерлейкинов). Но насколько точна подобная диагностика? Исследований на данную тему пока нет.
Так что микробиологическое исследование мочи на патогены проводят только пациентам с осложненным или рецидивирующим цистите. Причем врачи должны назначать посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам при каждом эпизоде обострения цистита, настаивает доктор Ибишев. Следует учитывать, что стандартного унифицированного лабораторного теста, который обеспечивал бы 100-ную точность диагностики, пока нет.
Врачи должны назначать посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам при каждом эпизоде обострения цистита
Антибиотики: нужны или нет?
В лечении циститов широко применяются препараты нитрофурановой группы. Главным образом потому, что патогенные микроорганизмы еще не выработали от них защиту. Низкая антибиотикорезистентность играет на руку врачам и тем более пациентам.
Антибиотики не нужны, когда есть клинические, но нет лабораторных признаков бактериальной инфекции:
- отрицательное бактериологическое исследование;
- в общем анализе мочи нет признаков бактериального воспаления, но имеется умеренная лейкоцитурия - содержание лейкоцитов в моче немного превышает норму;
- в моче обнаружены грибы - кандидозный цистит;
- лейкоцитурия без нитритурии и лейкоцитарной эстеразы и гематурия - вирусный цистит.
Антибиотики нужны, если в моче обнаружены лейкоцитурия, бактериурия, нитритурия, лейкоцитарная эстераза и при этом количество колониеобразующих единиц бактерий превышает норму. Возбудителями могут быть:
- кишечная палочка;
- клебсиела;
- сальмонелла;
- некоторые энтерококки;
- стафилококки.
В качестве терапии выбора можно рекомендовать фосфомицина трометамол, фуразидина калиевую соль в сочетании с магния карбонатом. Американская урологическая ассоциация отмечает, что антибактериальная терапия должна продолжаться не более 7 дней.
Европейская ассоциация урологов в качестве неспецифической профилактики предписывает употребление большого количества жидкости (более 1,5 л в день), принудительное мочеиспускание сразу после полового акта, отказ от спермицидов и диафрагм как метода контрацепции. Женщинам в постменопаузе рекомендуется местная заместительная гормональная терапия.