Прибыли компаний, занимающихся препаратами для лечения ожирения, бьют рекорды. В рамках очередной Фармнедели образовательного портала «Провизор-24» обсуждалась животрепещущая тема: как современные фармацевтические средства помогают избавить страждущих от лишних килограммов?
Наш эксперт – кандидат медицинских наук, доцент, автор курсов по клинической фармакологии Антонина Рунова
Опасные запасы
Человечество на протяжении всего срока эволюции приспосабливалось к условиям недостатка пищи. С избытком пищи люди столкнулись совершенно недавно, а генетика осталась прежней. Накопления жира жизненно необходимы, чтобы переждать период дефицита, но сейчас избыток накоплений создает большие проблемы с лишним весом. Цивилизованный мир охватила неинфекционная эпидемия ожирения.
Ожирение – хроническое заболевание, связанное с накоплением жировой ткани в организме и являющееся основным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (включая инфаркты и инсульты, находящиеся на первом месте среди причин смертности), сахарного диабета 2-го типа, неалкогольной жировой болезни печени, патологии суставов и т.д.
Важно отметить, что жир бывает подкожный и висцеральный. Подкожный – это малоактивная ткань, которая создает термопрокладку между внешним и внутренним пространством человека. Висцеральный – это наш стратегический запас энергетического материала (жировых молекул), который накапливается в сальнике, в забрюшинном пространстве, в некоторых внутренних органах. В отличие от подкожного висцеральный жир представляет собой эндокринный, паракринный и аутокринный орган, продуцирующий массу биологически активных веществ и гормонов. Клетки висцеральной жировой ткани вырабатывают много медиаторов (ангиотензины), цитокинов и гормонов (лептин, адипсин и др.). Отдельный интерес вызывает фактор роста эндотелия – один из «катализаторов» развития атеросклеротических бляшек. А также ангиотензиноген – мощный вазоконстриктор, который способствует развитию гипертонической болезни и является фактором риска сосудистых катастроф. В обширном ассортименте продуктов висцеральной жировой ткани немалую роль играет фактор некроза опухоли – активный участник поддержания в организме любых воспалительных процессов. И это далеко не полный перечень биологически активных веществ, которые могут значимо менять состояние здоровья человека.
Казалось бы, от висцерального жира одни неприятности. Зачем нужен такой орган в современных условиях, когда еды достаточно? Но, оказывается, полное удаление сальника (основной накопитель висцерального жира) смертельно опасно.
Об избытке висцерального жира говорит такой показатель, как окружность талии. У женщин она не должна превышать 80 см, у мужчин – 94 см.
Повторюсь, что ожирение – это хроническая болезнь. И, увы, как мы знаем, хронические болезни неизлечимы. С ними нужно учиться уживаться, как, например, многие уживаются с гипертонией, диабетом, бронхиальной астмой и т.п.
Контрольные цифры – в голову!
Для оценки выраженности ожирения чаще всего используют индекс массы тела (ИМТ). ИМТ = вес (кг) / рост (м)², в норме ИМТ составляет 18,5–24,9.
- Интервал 25–29,9 обозначает наличие избыточного веса и повышенный риск сопутствующих заболеваний; особо значимый рост риска начинается после числа 27.
- ИМТ = 30–34,9 - первая степень ожирения и высокий риск заболеваний.
- ИМТ = 35–39,9 означает, что ожирение перешло во вторую степень тяжести и стало морбидным, риски сопутствующих заболеваний оцениваются как очень высокие.
- От 40 и более – это третья степень ожирения и крайне высокие риски.
В практике эндокринологов и диетологов широко используется еще показатель рекомендуемая масса тела: РМТ = (рост-100) – (рост-152) × К (где К = 0,2 для мужчин и 0,4 – для женщин). Диапазон РМТ будет составлять найденное число ± 10% от него.
Например, для женщины ростом 160 см РМТ высчитывается так:
- РМТ = (160-100) – (160-152) × 0,4 = 60 – (160-152) × 0,4 = 60 – 3,2 = 56,8 кг,
- РМТ ± 10% = 56,8 ± 5,7 кг (при округлении до целых: 57кг ± 6: max - 63 кг, min - 51 кг).
Теперь оцениваем количество пищи, необходимое женщине, работающей фармацевтом. Считаем количество калорий на день:
- умственный и легкий физический труд (фармацевт, врач, учитель) требует женщинам - 25 ккал и мужчинам - 30 ккал в сутки на 1 кг РМТ;
- среднетяжелый - 30-40 ккал/кг веса/сутки;
- тяжелый (обработка земли) - 40-50 ккал/кг веса/сутки.
Таким образом, женщине-фармацевту из нашего примера потребуется 1425 ккал (25 ккал × 57 кг). Дополнительная физическая нагрузка может сжигать еще 500-750 ккал в сутки (ежедневная ходьба средней интенсивности не менее 5 км, 35 минут бега трусцой и т.д.). Важно: лишние съеденные калории дают прибавку веса из расчета 1 кг «накоплений» по 40 ккал на каждый 1 кг веса. Вспоминайте об этом, когда захотите «чего-нибудь сладкого к чаю», так как за лишние калории нужно будет платить дополнительной физической нагрузкой.
Не спасатели, а учителя
Несмотря на появление эффективных препаратов для лечения ожирения, основой был и остается здоровый образ жизни, включающий достаточную физическую активность, рациональное питание и пищевое поведение. Категорически недопустимо голодание или чрезмерное снижение пищевых калорий. Мы не должны забывать, что генетически организм запрограммирован на борьбу с недостатком еды. Если мозг получает сигнал о том, что человека недокормили, он тут же отдает приказ восстановить запасы. Именно по этой причине после строгих диет вес, как правило, возвращается с процентами. Если же человек ест трижды в день (хотя и небольшими порциями), мозг успокаивается: откладывать ничего не надо.
Если ИМТ не превышает 27, нормализации образа жизни обычно достаточно. Если ИМТ находится в диапазоне 27–29,9, то фармакотерапию подключают при наличии заболеваний, ассоциированных с лишним весом. При ИМТ 30 и более фармакотерапия считается необходимой.
Хочу подчеркнуть, что фармакотерапия не назначается без коррекции пищевого поведения и физической активности. А многим требуется еще и психотерапия.
Задача фармакотерапии не в том, чтобы стать «костылем» для пациента, а в том, чтобы дать толчок к изменению питания. Препараты – это не спасатели, это учителя, которые переучивают человека от вредного поведения к полезному. Их можно применять ограниченное количество времени, это ни в коем случае не средства пожизненной коррекции (в отличие, например, от гипотензивных или противодиабетических препаратов).
От периферии к центру
Одобренные в нашей стране лекарственные препараты для борьбы с ожирением подразделяются на две группы: периферического и центрального действия.
Орлистат (ксеникал, орсотен) – это периферический ингибитор липазы, блокирует липазу в желудочно-кишечном тракте и препятствуют всасыванию жира. Препарат позволяет на 30% уменьшить количество потребленного жира. Достоинства препарата в том, что он не дает системных расстройств, так не всасывается и работает только в кишечнике. Недостаток в том, что он вызывает «жирный стул» или диарею вплоть до недержания и подтекания кала: если вы при приеме пищи перебрали жирных продуктов, то они пройдут транзитом по кишечнику и обеспечат эти неприятные проявления. Вы должны оценить, чего именно переели, и исключить это из рациона. Орлистат «учит» организм избегать переедания жирных продуктов.
Сибутрамин – препарат центрального действия (ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в ядрах гипоталамуса), увеличивает чувство сытости, что позволяет уменьшить прием пищи на 19% и снизить вес. Но при этом повышается возбудимость и артериальное давление вплоть до кризовых состояний, появляются бессонница, тахикардия, растет риск сердечно-сосудистых катастроф и многое другое. Напомню, что в нашей стране запретили препарат «Сибутрамина Меридиа» из-за высокого риска побочных эффектов при длительном приеме (в том числе и суицида).
Редуксин – это комбинация сибутрамина с микрокристаллической целлюлозой, позволяющая снизить риск побочных эффектов. Срок применения препарата – до 1 года.
Лидеры нового времени
С начала XXI века для лечения сахарного диабета 2-го типа начали использоваться аналоги гормонов кишечника – инкретины. С 20-х годов текущего столетия они стали успешно применяться и для лечения ожирения. По механизму действия они подразделяются на:
- Агонисты рецепторов ГПП-1 (глюкагоноподобный пептид – 1) - это лираглютид (виктоза), семаглютид (оземпик, велгия эко).
- Двойные агонисты рецепторов ГПП-1/ГИП (глюкозозависимый инсулинотропный полипептид) - тирзепатиды (тирзетта и седжаро).
Это препараты с агонистическим действием на соответствующие рецепторы во многих органах и тканях. Обладают системными эффектами, поэтому имеют немало противопоказаний и побочных действий. По сути, это физиологические регуляторы аппетита, которые в здоровом организме секретируются в кишечнике при приеме пищи и контролируют углеводный и жировой обмены.
Лираглутид (виктоза) и семаглутид (оземпик, семавик, энлигрия) – рекомендуются при сахарном диабете 2-го типа, они лучше контролируют углеводный обмен, снижают вес на 10-17%.
Высокодозный семаглутид (велгия эко) и тирзепатиды (тирзетта и седжаро) более выраженно воздействуют на центральную нервную систему, а точнее, на центры голода и сытости. Они уменьшают аппетит и снижают вес на 20-25%, нормализуют липидный состав крови, повышают чувствительность тканей к инсулину. Тирзепатиды на 94% снижают риск развития сахарного диабета 2-го типа у больных с ожирением.
Все агонисты рецепторов к инкретинам (семаглютиды и тирзепатиды) имеют пролонгированные формы и предназначены для подкожного инъекционного введения. При их назначении применяется система титрования: постепенное увеличение дозы с целью минимизации побочных эффектов.
Иногда в первое время применения возникают такие нежелательные явления, как тошнота, головная боль, реже – рвота, боли в животе, сонливость. Эти явления проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата. Внимания заслуживают редкие, но серьезные побочные эффекты: панкреатит, гастропарез, опухоли щитовидной железы и др.
В настоящее время в России выпускаются два тирзепатида: аналог английского препарата «Седжаро» и аналог американского «Тирзетта». Седжаро делается из китайской субстанции, выпускается в форме многоразовой многодозовой шприц-ручки, имеет в составе консерванты фенол и бензиловый спирт. Тирзетта – полностью отечественный препарат, начиная от фармсубстанции, выпускается в одноразовых шприц-инжекторах и не содержит консерванты.
Препараты всех групп для снижения веса являются рецептурными и применяются под контролем врача: концентрация титруется постепенно, повышаясь в зависимости от переносимости и полученного эффекта, достигая терапевтической и затем поддерживающей дозы. При лечении ожирения для достижения максимального эффекта снижения веса рекомендуется курс продолжительностью не менее 12-16-18 месяцев. Он окончательно индивидуально определяется лечащим врачом, исходя из динамики лечения, состояния пациента и других факторов.
Нужно помнить, что препараты только помогают пациенту научиться и перейти на здоровый образ жизни и освоить нормальный режим питания в сочетании с адекватной физической активностью.
