Проблему сочетания психических заболеваний и метаболических расстройств стали поднимать совсем недавно. Появилось даже такое слово, как диабесити, которым обозначают одновременное наличие сахарного диабета второго типа и какой-либо из психических проблем. А значит, лечить таких пациентов и относиться к ним следует совсем по-другому.
В 2022 году ожирением страдали 988 млн, сахарным диабетом – 400 млн землян. Распространенность психических расстройств еще в 2017 году приближалась к распространенности ожирения. Причем существенная их часть приходилась на депрессию. Случайно ли такое совпадение? Казалось бы, ожирение и проблемы с психикой – очень разные состояния. Но, по некоторым сведениям, диабет и ожирение предрасполагают к развитию депрессии. В мире примерно 9,5 млн случаев депрессии потенциально обусловлены диабетом. Если уменьшить распространенность сахарного диабета на 10-25%, это могло бы предотвратить от 930 тысяч до 2,34 млн новых случаев депрессии в мире.
В то же время, судя по отчету ВОЗ 2021 года, психические расстройства как причина потери трудоспособности занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. На проблемы с психикой приходится 15,4% случаев потери трудоспособности, на сердечно-сосудистые заболевания – 18,6%, на онкологические заболевания – 15%. Как видите, психические заболевания обогнали по этому показателю онкологические.
Проблему сочетания метаболических расстройств с психическими стали поднимать не так давно, но на самом деле ее подметил еще в начале прошлого века немецкий психиатр Э. Кречмер. Он увидел, что лица с пикническим телосложением (абдоминальным ожирением) часто страдают депрессией и атеросклерозом, подагрой, больше подвержены инсультам.
Портрет пациента
У каждого эндокринолога имеются пациенты, которые приходят к нему с настойчивым запросом на снижение массы тела. Замечено, что именно у таких людей выше частота психических расстройств, утверждает врач-эндокринолог, заведующая кафедрой эндокринологии ФУВ МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, доктор медицинских наук, профессор Елена Старостина. У 19-51% диагностируется тяжелая депрессия, у 10-30% - психопатия и расстройства личности, у 12% - нервная булимия, у 5-66% - синдром пищевых эксцессов, а более 10% злоупотребляют алкоголем и психоактивными веществами.
Вот такой портрет пациента, приходящего к эндокринологу, рисует эксперт. Причем подобный больной к психиатру не ходит и никогда не пойдет. Но такие состояния мешают эффективной терапии!
Не лучше обстоит дело и у тех, кто считает панацеей бариатрическую операцию. Психическим расстройством, чаще – тяжелой депрессией страдают две трети из них, приводит данные статистики профессор Старостина. Также ожирение тесно связано с повышенным риском поздней деменции любого происхождения.
Верно, по словам эксперта, и обратное: распространенность ожирения у лиц с депрессией или биполярным расстройством почти вдвое выше, чем в общей популяции. Метаболический синдром у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами встречается в 32,6% случаев, то есть на 58% чаще, чем в популяции. Применение антипсихотических (нейролептических) препаратов, которые способствуют увеличению веса, объясняет данный феномен лишь отчасти. Ведь использует их лишь незначительный процент больных.
Если уменьшить распространенность сахарного диабета на 10-25%, это могло бы предотвратить от 930 тысяч до 2,34 млн новых случаев депрессии
Сахарный диабет и психические расстройства
У пациентов с сахарным диабетом намного чаще, чем у здоровых людей встречаются такие психические расстройства, как:
- депрессия и тревога;
- шизофрения;
- расстройства личности;
- деменция и мягкое когнитивное расстройство;
- пищевые расстройства;
- биполярное аффективное расстройство.
При сахарном диабете второго типа у 10-25% пациентов наблюдается синдром пищевых эксцессов, у 17,2% - мягкое когнитивное расстройство, а болезнь Альцгеймера встречается в 1,5 раза чаще, чем в общей популяции.
Самой распространенной причиной диабета, плохо поддающегося лечению, являются именно психические и психологические проблемы пациента. Можно сколько угодно снабжать таких больных инсулиновыми помпами, умными гаджетами для контроля глюкозы, но, если в голове у человека есть определенные проблемы, это очень часто ведет к хаотическим колебаниям глюкозы в крови, замечает эксперт.
Сахарный диабет и депрессия
Лучше всего изучено сочетание именно этих состояний. Оно втрое увеличивает временную нетрудоспособность, которая длится больше недели, риски инвалидности и госпитализации при таком сценарии повышаются в 4 раза, а экономические затраты на медобслуживание намного превышают стоимость лечения антидепрессантами.
Ухудшение приверженности сахароснижающей терапии выражается не только в том, что депрессивные пациенты плохо контролируют уровень глюкозы и нерегулярно принимают сахароснижающие препараты. Депрессия влияет на все аспекты жизни, отмечает эксперт. Такие больные не могут отказаться от переедания, курения, начать больше двигаться и т.д. У них выше риск диабетических микро- и макроангиопатий (проблем с сосудами) и риск смерти.
Есть и обратная связь. Многочисленные исследования показали, что депрессия в юности предрасполагает к развитию в будущем риска метаболических заболеваний, а метаболические заболевания увеличивают риск депрессии. Так что это дорога в обе стороны, делает вывод доктор Старостина.
Ожирение и психика: как все развивается
Жировая клетка – эндокринный орган, она продуцирует и факторы, провоцирующие инсулинорезистентность и переход ожирения в сахарный диабет, и факторы, которые способствуют ускорению атеросклероза и эндотелиальной дисфункции (проблем с сосудами). Так как жировая клетка в избытке синтезирует цитокины, появляется системное хроническое вялотекущее воспаление, объясняет Елена Старостина.
Сейчас многие специалисты по ожирению придерживаются теории, что сама по себе депрессия – это тоже, возможно, нейровоспалительный процесс, в котором также участвуют цитокины. Это, кстати, подтверждается многими данными. Что получается? У людей с ожирением и сахарным диабетом провоспалительных цитокинов в избытке, значит, риск депрессии намного выше. Верно и обратное утверждение.
На взаимосвязь депрессии и сахарного диабета указывают и генетические исследования.
При данных заболеваниях наблюдаются:
- аномальная активность нейропептида Y и грелина, стимулирующих аппетит, а также мозгового нейротрофического фактора;
- дисфункция систем дофамина, серотонина, адреналина, участвующих в регуляции аппетита, чувства насыщения, настроения и удовольствия;
- активация лимбической системы и гиперактивация симпатической нервной системы;
- хроническое системное воспаление и нейровоспаление, что проявляется повышением уровней С-реактивного белка, фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкинов 1, 6 и адипонектина;
- активация нейроглии и макрофагов;
- субатрофия участков мозга, наиболее чувствительных к стрессу – гиппокампа и лобных долей, что способствует появлению когнитивного дефицита;
- сосудистые нарушения.
На удивление очень похожими оказываются и социально-психологические (внешние) факторы:
- психотравмирующая ситуация в детстве;
- физическое, психологическое, сексуальное насилие;
- пренебрежительное отношение со стороны родителей или их ранняя потеря, а также их алкоголизм.
Биология и психика «играют» друг с другом совершенно сложно переплетенным образом, делает вывод эксперт. Потому лечить только что-то одно вряд ли целесообразно.
Кто должен их лечить?
Когда у человека проблемы с перееданием, нерегулярным приемом пищи, если он к тому же не верит, что может справиться с диабетом, не хочет двигаться, ему трудно не только понять объяснения врача, но и запомнить их и воспроизвести. И не потому, что у него проблемы с интеллектом, а потому, что он страдает психическим расстройством, которое никогда не лечил и о котором даже не догадывается, предупреждает профессор Старостина
Лечением подобных пациентов может заниматься любой врач любой специальности, который интересуется данной проблемой, считает она. Законом это не запрещено. Врач должен уметь заподозрить у пришедшего к нему на прием проблемы с психикой и иметь в руках простейшие инструменты скрининга (те же анкеты и опросники). Такие проблемы можно скорректировать грамотным психологическим вмешательством.
Увы, квалифицированная психологическая помощь по полису ОМС практически не оказывается. Но к эндокринологу подобные пациенты приходят постоянно. Поэтому эксперт рекомендует корректировать указанные состояния медикаментозно, что доступней, легче и не запрещено. Психотерапевтическое лечение долгое и опять-таки доступно не всем. И, конечно, никто не спорит: комплексное лечение, комбинированная помощь всегда будут эффективнее.