Диагноз «рак» крайне многообразный и неоднозначный. Одни злокачественные новообразования лечатся успешнее, другие сложнее. И даже не всегда стадия заболевания имеет решающее значение, хотя, конечно, чем скорее пациент обратится к врачу, тем выше шансы на успех. Что еще важно знать пациенту, чтобы одержать победу над раком?
Об этом рассказывает врач-клинический онколог, профессор кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии, доцент кафедры онкологии ФПО ПСПбГМУ имени И.П. Павлова, врач-онколог отделения противоопухолевой лекарственной терапии №10 СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», доктор медицинских наук Светлана Кутукова
- Светлана Игоревна, какие виды онкологических заболеваний на сегодняшний день лучше подаются лечению, а с какими пока никак не удаётся справиться?
- Есть злокачественные новообразования, которые даже на поздних стадиях мы можем лечить годами и даже десятками лет. Как правило, это опухоли, развитие которых связано с какой-то гормональной проблемой, например, рак молочной или предстательной железы, нейроэндокринный рак. Они могут иметь достаточно длительное течение, и хорошо реагируют на терапию (но только при благоприятном молекулярном профиле). Сегодня также много эффективных опций для лечения рака мочевого пузыря, почки.
А есть злокачественные новообразования, которые имеют стремительное течение. Это, например, эпителиальные злокачественные новообразования верхних дыхательных и пищеварительных путей (рак слизистой оболочки ротовой полости, гортани, носоглотки, легкого, желудка, поджелудочной железы и др.). При возникновении этих опухолей, особенно в распространенных стадиях заболевания, у онкологов есть совсем небольшой диапазон для применения каких-то эффективных терапевтических опций.
- А рак кожи? Разве не он самый агрессивный?
- Рак кожи - тоже очень разный. Базальноклеточный рак лечится хорошо, поскольку редко метастазирует. Прогноз при плоскоклеточном раке кожи будет несколько хуже, так как он чаще приводит к метастазам. Меланома к эпителиальным ракам кожи не относится, но эта опухоль - одна из самых агрессивных. Однако и она сегодня имеет опции для эффективного лекарственного лечения. Даже если стадия нерезектабельная, у нас сегодня появились таргетные и иммунно-онкологические препараты, эффективные даже при распространённом опухолевом процессе.
Важно довериться врачу
- Общеизвестно, что рак лучше лечится на раннем этапе. А что можно сделать, чтобы повысить шансы на выздоровление, если диагноз выявлен уже на продвинутой стадии?
- Действительно, и результат лечения, и шанс на выздоровление в первую очередь зависят от того, насколько рано пациент к нам обратился. Чем раньше, тем больше шансов. А когда процесс уже распространен, прогноз будет зависеть от того, насколько корректно мы выбрали тактику лечения нашему пациенту согласно действующим клиническим рекомендациям, а также от того, насколько он сам привержен лечению. Если мы что-то назначим, а пациент не выполняет наши рекомендации – это тоже плохая история.
Если диагноз злокачественного новообразования пациенту уже поставлен, первым делом ему необходимо выбрать учреждение, в котором можно будет получить адекватную помощь в виде комплексного противоопухолевого лечения согласно тем стандартам, которые есть на сегодняшний момент. Второе - пациенту нужно быть приверженным к этому лечению и психологически настраиваться, что результат все-таки будет хороший. Именно сотрудничество врача и пациента позволяет проводить достаточно эффективное противоопухолевое лечение и таким образом улучшает прогноз.
- Где лучше лечиться – в крупном федеральном центре или в частной клинике?
- Я, как представитель городского учреждения и федерального центра, являюсь приверженцем государственной медицины, так как считаю, что она позволяет пациенту получить весь спектр имеющихся на сегодняшний момент в онкологии возможностей в адекватном диапазоне. И, что немаловажно, бесплатно для него (по системе ОМС). Не всякая частная клиника способна предоставить такой широкий спектр. И, кроме того, я считаю, что лечиться лучше там, где есть мультидисциплинарная команда. Согласно законодательству именно она должна выбирать тактику лечения онкологического больного. В эту команду входят хирург, желательно профильный, врач-радиолог, который отвечает за лучевую терапию, и клинический онколог или химиотерапевт. Сотрудничество этих трех специалистов позволит принять правильное решение о выборе тактики лечения, основываясь на действующих клинических рекомендациях. Все крупные федеральные онкологические центры и все городские учреждения, которые работают в рамках системы ОМС, имеют в своем составе мультидисциплинарную команду. С точки зрения ведения пациента, мне кажется, это оптимальные условия.
- Как пациенту понять, что онколог грамотный?
- Думаю, косвенным подтверждением этого может служить место работы этого онколога. Если это федеральный или крупный онкологический центр, работающий в рамках системы ОМС, у врача нет других вариантов, кроме как научиться лечить пациентов хорошо и правильно. К тому же сегодня у нас в открытом доступе на сайте Минздрава РФ есть все клинические рекомендации. Каждый пациент может с ними ознакомиться, чтобы убедиться, что те опции, которые ему предлагает врач, в его случае, по мнению профессионального онкологического сообщества, являются оптимальными. Но не менее важен и человеческий контакт. Впечатление о докторе пациент начинает складывать уже с первого приема и продолжает это делать практически на каждом этапе лечения. Первое, на что он обращает внимание – это то, как доктор с ним разговаривает, как объясняет его состояние и возможные варианты лечения.
Брать ли помощь со стороны?
- Необходимо ли получать второе мнение или можно выбрать одного врача и полностью ему довериться?
- Я никогда не отговариваю пациентов проконсультироваться где-то еще, и даже сама могу направить на консультацию за вторым мнением, если у меня возникают какие-то сомнения. В сложных случаях назначается врачебный консилиум – это один из основных методов принятия решения в онкологии, где редко бывают стандартные ситуации. Мы больных всегда обсуждаем, поэтому я за второе мнение. Но где продолжать лечиться, пациенту все равно придется выбрать. Он не может бегать от одного врача к другому, чтобы каждый раз корректировать какие-то действия. Все равно придется найти такого доктора, которому он будет доверять. И только полное доверие позволит бороться и с какими-то неудачами в ходе лечения, и радоваться победам.
- Сегодня существуют разные площадки, где пациенты могут общаться друг с другом (форумы, соцсети). Появилась и служба равных консультантов, где люди, успешно вылечив рак, помогают своим «коллегам» по болезни пройти этот путь. Как вы полагаете, это помогает в лечении или только мешает?
- Любая медаль имеет две стороны. Иногда это может помогать - например, если равные консультанты прошли специальное обучение, обладают должной квалификацией, и являются представителями профессионального сообщества онкологов. Но иногда эти консультанты сбивают с толку, пугают, негативно настраивают пациентов, а то и отговаривают от проведения каких-то манипуляций. К этому нужно относиться очень аккуратно.
Если пациент недостаточно доверяет врачу, а полностью ориентирован на подобные форумы и мнение людей, которые не являются профессиональными врачами-онкологами, это может даже негативно сказаться на его приверженности к лечению, и, соответственно, на результате. Что очень важно. Мы сами не справимся. Нам нужно, чтобы пациент тоже нам помогал.
Реабилитация - на всех этапах
- Нужна ли онкологическим пациентам реабилитация, в чем она должна состоять, и с какого момента начинаться?
- Онкологическому пациенту реабилитация нужна всегда, буквально с момента постановки диагноза. Она должна быть направлена как на его физическое, так и психическое состояние. Многие люди, услышав, что у них диагноз «рак», впадают в такое психологическое уныние, что оно не позволяет им бороться. Я считаю, в каждом крупном онкологическом учреждении должен быть отдел реабилитации, в составе которого будут работать психологи. Они уже с первого этапа смогут оказать пациенту нужную поддержку, помогут принять диагноз и настроят на правильный лад и адекватное лечение.
Кроме того, если у пациента злокачественное новообразование на продвинутых стадиях, оно редко бывает бессимптомным. У наших больных очень много функциональных нарушений, которые связаны и со снижением показателей крови, и с ухудшением нутритивного статуса, и с выраженным болевым синдромом. Поэтому в целом борьбу и работу с негативными проявлениями мы должны начинать еще до начала специализированного лечения. Это называется преабилитацией, которая всегда необходима перед каким-то вмешательством.
И, конечно, часто нам требуется психологически и физически подготовить пациентов к какому-либо противоопухолевому воздействию. У нас нет полностью безопасных методик. Любая методика является достаточно тяжелой, будь то лучевая терапия, химиотерапия или хирургия. И чтобы специально подготовить пациента к той или иной процедуре, крайне нужна реабилитация.
Даже, когда мы заканчиваем все процедуры, пациенты также нуждаются в правильном восстановлении, а иногда и в лечении возникших в результате проведенного вмешательства осложнений. Химиотерапия и лучевая терапия довольно токсичны. Бывают и послеоперационные осложнения. Без реабилитолога и манипуляций, направленных на восстановление пациента, мы не справимся. Поэтому подчеркну еще раз - реабилитация должна сопровождать нашего пациента с момента постановки диагноза до перехода в полную ремиссию. Это очень важно.
Мы все понимаем, что жизнь многогранна, и злокачественные опухоли хорошо приспосабливаются и к окружающей среде, и к лечению. Всех больных вылечить, безусловно, не получится, но мы стремимся к тому, чтобы их жизнь продолжалась как можно дольше, лечение переносилось как можно легче и наше сотрудничество было максимально эффективным.
Врач-клинический онколог, профессор кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии, доцент кафедры онкологии ФПО ПСПбГМУ имени И.П. Павлова, врач-онколог отделения противоопухолевой лекарственной терапии №10 СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», доктор медицинских наук
Светлана Кутукова