Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - самые распространенные из тех заболеваний, с которыми каждый день сталкивается гинеколог. Воспаление охватывает влагалище, шейку матки, трубы и яичники. И если раньше одно заболевание было четко отделено от другого, то сейчас врачи, как правило, сталкиваются с вяло текущими процессами, системной воспалительной реакции уже нет, патогены редко ходят в одиночку.
Урогенитальные инфекции часто становятся виновниками бесплодия. Из-за бактериальных инфекций у женщин нарушаются функции придатков матки и эндометрия. Патогены не только не позволяют женщине забеременеть, но и вызывают серьезные проблемы при использовании вспомогательных репродуктивных технологий. Имея прекрасные эмбрионы, но тонкий эндометрий, выносить ребенка невозможно.
Кроме того, на фоне бактериальных инфекций часто активизируются вирусные (герпетические и аногенитальные бородавки, папилломавирусные инфекции). Увы, лечение ВЗОМТ, вызванных урогенитальными инфекциями, представляет собой довольно сложную проблему. Прежде всего - из-за устойчивости патогенов к антибиотикам и образования биопленок.
Как образуются биопленки
Биопленки состоят из адгезивных бактерий (микроорганизмов, прилипших к поверхностям) и внеклеточного матрикса, объясняет врач акушер-гинеколог, заведующая отделением эстетической гинекологии и реабилитации НМИЦ АГиП, доктор медицинских наук Инна Аполихина. Формируются они, конечно, не мгновенно. Сначала один из представителей колонии патогенных микроорганизмов прикрепляется к эпителию влагалища, постепенно к нему присоединяются собратья. Общими усилиями они вытесняют полезные бактерии.
Патогенов становится все больше и больше, биопленка созревает, образуется когезивный конгломерат, отделяются эпителиальные (ключевые клетки) влагалища. Затем они отслаиваются и отшелушиваются. Отслоившиеся клетки влагалища обнаруживаются при микроскопии мазка.
Чем можно заразиться
Генитальная микоплазма, передающаяся половым путем, на Западе долго не диагностировалась, так как ее относили к условно патогенным микроорганизмам, рассказывает врач уролог-андролог, доктор медицинских наук, профессор Надежда Чернова. Но сегодня это уже 100%-й патоген, от которого надо обязательно избавляться.
У людей сексуально активного возраста высока вероятность заразиться хламидиями. При однократном сексуальном контакте риск увеличивается на 10%. Если в течение полугода были еще сексуальные контакты, он возрастает до 50%. Хламидийная инфекция нарушает перистальтику маточных труб, поражает цервикальный канал шейки матки.
Гонококковая инфекция практически не дает симптомов. При осмотре на кресле у гинеколога все выглядит абсолютно в пределах нормы, делится своими наблюдениями профессор Чернова. Не видно воспаления и при микроскопическом исследовании.
Сегодня во всем мире растет частота смешанных (микст) инфекций. Они приобретают все большее значение. Классический постулат «один микроб - одно заболевание» уже не актуален. Болезни, вызванные смешанными инфекциями, выявляются в 35-85% случаев. Например, при цервиците у каждой второй пациентки обнаруживается и вагинит. У трети женщин болезнь протекает бессимптомно, воспалительный процесс затягивается. Увы, врач видит уже результат перенесенного воспаления - хронический эндометрит, тонкий эндометрий, замечает Инна Аполихина.
Правильная диагностика
Метод диагностики воспалительных заболеваний малого таза - микроскопия мазка и бактериологический посев. Последний нужен, чтобы подобрать эффективный антибиотик. Базовым методом для исследования мазка является ПЦР. Это позволяет обнаружить ДНК патогена. Важно не просто взять биоматериал, а взять его из определенных мест с соблюдением определенной технологии.
Мазок обязательно берут из зева, анального канала и обязательно из влагалища и цервикального канала. Если проигнорировать хотя бы одну локацию, исследование будет ложноотрицательным, констатирует Надежда Чернова. Беря мазок со стенок влагалища в области сводов, не рекомендуется прикасаться к шейке матки. Иначе невозможно будет отделить процесс на шейке матки от процесса во влагалище, уточняет Инна Аполихина.
Она рекомендует оценивать сам вагинальный эпителий, а также соотношение во влагалищном отделяемом лейкоцитов и клеток плоского эпителия, количество обнаруженных в нем бактерий и доминирующие микроорганизмы.
Выявление в вагинальном эпителии базальных и парабазальных клеток означает его гипотрофию или атрофию.
Соотношение лейкоцитов к клеткам плоского эпителия от 1:1 до 1:4 считается нормой. Если соотношение 5:1 и выше (перевес в сторону лейкоцитов) - это воспаление.
При малосимптомных формах, рецидивирующих воспалительных инфекциях и бактериальных вагинозах важно провести культуральное исследование на специальные среды, которые разработаны для диагностики трихомониаза, продолжает Надежда Чернова.
Идеального диагностического метода нет, поэтому порой совмещают несколько методов исследования. Доктор Аполихина перечисляет их достоинства и недостатки:
- Микроскопия позволяет быстро оценить состояние микробиоты и увидеть воспаление. Но данный метод не выявляет причинно значимых возбудителей и условно патогенные микроорганизмы. При микроскопии также нельзя оценить количество патогенов.
- Бактериологический посев определяет живые, культивируемые микроорганизмы и их чувствительность к антибиотикам. Увы, результатов приходится ждать долго. Да и выполнить анализ часто сложно, порой анаэробные организмы никак не желают расти и размножаться.
- Благодаря ПЦР-диагностике быстро и объективно выявляются инфекции, передаваемые половым путем. Но данный метод не позволяет определить компоненты микробиоты, их количество, не дает информации для диагностики состояния нормальной микрофлоры и условно патогенных микроорганизмов.
Антибиотики широкого спектра действия
Для лечения ВЗОМТ применяют комбинацию антибиотиков широкого спектра действия. Терапия должна учитывать природу заболевания, высокий риск осложнений, при этом она должна быть максимально эффективной и безопасной, настаивает доктор Аполихина. В клинических рекомендациях написано, что терапию следует проводить антибактериальными препаратами системного действия с охватом всего спектра вероятных возбудителей.
Например, при бактериальном вагинозе рекомендуется 7-дневный курс метронидазола, затем мармирора. Для укрепления иммунитета при рецидивах инфекции применяется радамин виро - индуктор интерферонов альфа и гамма.
Настоящей палочкой-выручалочкой во многих случаях становится джозамицин - антибиотик группы макролидов, проверенный временем. Сейчас на российском фармрынке он фигурирует в виде вильпрамицина САР. Препарат сохраняет активность в отношении ряда антибиотикорезистентных штаммов, устойчивых к 14-ти и 15-членным макролидам (эритро-, кларитро- и азитромицину).