Лечить или нет?

С инфекциями репродуктивной системы к гинекологу приходят и совсем молодые женщины, только начинающие сексуальную жизнь, и беременные, и молодые мамы, и дамы в менопаузе. У всех у них могут быть патологические выделения из половых путей, репродуктивно значимые инфекции. И все они задают доктору один и тот же вопрос: «Лечить или, может, обойдется?» Что ж, попробуем разобраться, когда инфекцию лечить надо, а когда можно обойтись без таблеток и оставить все, как есть.

Причины патологических выделений из половых путей у женщин:

• воспаление внутренних половых органов;
• воспалительный процесс влагалища и шейки матки - часто обусловлен инфекционным заболеванием;
• дисбиоз влагалища и шейки матки;
• онкологические заболевания влагалища и шейки матки;
• травмы влагалища и шейки матки;
• инородные тела во влагалище;
• свищи между влагалищем и соседними органами.

Инфекционные заболевания

Инфекционные заболевания, которые сопровождаются патологическими выделениями из половых путей, можно разделить на две группы:

1. Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) - гонорея, урогенитальный хламидиоз, трихомониаз, инфекция, вызванная микоплазмой гениталис.
2. Не ИППП - бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит, кандидоз, смешанная инфекция.

ИППП вызывают:

• бактерии - гонорея, хламидиоз;
• простейшие - трихомониаз;
• вирусы - простого герпеса 1 и 2 типов, вирус папилломы человека (ВПЧ).

Гонорея, хламидиоз и трихомониаз излечимы, герпес и ВПЧ остаются с человеком на всю жизнь.
Диагностика ИППП основана, в основном, на данных ПЦР, культурального исследования и микроскопии. Лечиться надо обоим половым партнерам, даже если кто-то ни на что не жалуется и нет симптомов, заявляет врач лабораторной диагностики, профессор кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии УГМУ, доктор медицинских наук Екатерина Ворошилина.
Диагностика не ИППП основана на симптомах и микроскопии.

Кто обеспечит баланс?

В идеале у здоровой женщины баланс между патогенными, условно патогенными и полезными микроорганизмами обеспечивают лактобактерии. Они защищают и от ИППП, и от вирусов. От них же зависит благополучное вынашивание беременности. Но исследования последних лет показали, что лактобациллы очень разные:

• Lactobacillus crispatus – хорошо прикрепляются к эпителию влагалища, синтезируют бактериоцин. Обеспечивают низкий риск бактериального вагиноза, ВПЧ, ИППП и риск рецидивов.
• Lactobacillus jensenii – обеспечивают прочную колонизацию и физический барьер.
• Lactobacillus iners – обладают потенциальной патогенностью, маркер нестабильной вагинальной микробиоты, повышают риск рецидивов бактериального вагиноза, ВПЧ.
• Lactobacillus gasseri – продуцируют бактериоцины, эффективны против ИППП и условно патогенных микроорганизмов.

Lactobacillus jensenii и Lactobacillus gasseri действуют заодно, а в компании с Lactobacillus crispatus повышают устойчивость и защиту влагалища от патогенных микроорганизмов.
В норме во влагалище должно быть:

• лактобациллы - более 80%,
• условно патогенные микроорганизмы - меньше 20%,
• генитальные микоплазмы и дрожжеподобные грибы - менее 10⁴ КОЕ.

Если доля лактобацилл снижается, повышается доля патогенов. Чем она выше, тем выше вероятность выраженного дисбиоза. Доля лактобацилл при умеренном дисбиозе – ниже 80%, при выраженном –  ниже 20%, продолжает эксперт.
Клинические проявления дисбиоза влагалища – бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз, аэробный вагинит, смешанные инфекции.

Что за болезнь?

При подозрении на бактериальный вагиноз доктор ориентируется на результаты микроскопии и тестов линейки Фемофлор. Если есть подозрение на вульвовагинальный кандидоз или аэробный вагинит, к уже упомянутым исследованиям можно добавить культуральное.
При микроскопическом исследовании важно оценить воспалительную реакцию. Для этого необходимо посчитать индекс воспаления - соотношение между полиморфноядерными лейкоцитами (ПМЯЛ) и эпителиальными клетками, которые оказались в поле зрения, объясняет профессор Ворошилина:

• 1:1-1:4 - норма;
• 5:1 и более - вагинит (в поле зрения 5 лейкоцитов и 1 эпителиальная клетка).

По результатам микроскопии определяют тип мазка из влагалища:

• Нормальный – доминируют лактобациллы, индекс воспаления меньше, чем 5:1.
• Промежуточный – лейкоцитарной реакции нет (индекс воспаления меньше 5:1), но снижено количество лактобацилл, либо они замещены кокками, грамотрицательными палочками.
• Дисбиотический (характерен для бактериального вагиноза) - наличие ключевых клеток (клеток плоского эпителия), окруженных бактериями (как правило, гарднереллами). В норме таких клеток в мазке у женщин быть не должно.
• Воспалительный (характерен для вагинита) – много лейкоцитов, макрофагов, выраженный фагоцитоз. Соотношение лейкоцитов и эпителиальных клеток не меньше 5:1. Нужна дальнейшая диагностика.

Если в мазке обнаружили:

• трихомонады – это трихомониаз,
• гонококки – это гонорея,
• хламидии – это хламидийная инфекция,
• микоплазмы генитальные – это микоплазменная инфекция,
• псевдомицелий, бластоспоры – это микотический вагинит,
• множество условно патогенных микроорганизмов – это неспецифический вагинит или аэробный вагинит.

Сложнее всего лечить последние два заболевания, утверждает эксперт.

Когда лечимся, когда - нет?

Осмотр помогает выяснить, есть ли гиперемия, патологические выделения и какие-либо образования. Во время осмотра пациентки доктор обязательно поинтересуется, планирует ли она беременность, будет ли прибегать к помощи вспомогательных репродуктивных технологий, будет ли инвазивное вмешательство.
Если мазок нормальный, нет симптомов, пациентка ни на что не жалуется - доктор отпускает женщину до следующего осмотра. Если есть симптомы или жалобы, можно предположить воспалительный процесс, замечает доктор Ворошилина. Вот тогда и подключают молекулярно-генетические методы исследования.
Очень сложно обстоит дело с промежуточным типом мазка. Часто за ним кроются проблемы. В этом случае доктор оценивает анамнез, жалобы и учитывает репродуктивные планы женщины. Если ничего подобного нет, мазок можно рассматривать как нормальный. Если была потеря беременности, или женщина планирует ВРТ, или у нее есть жалобы - обязательно молекулярно-генетическое обследование.
Если мазок дисбиотический или воспалительный - женщина нуждается в лечении, но желательно найти виновника неприятностей.

Двухэтапная терапия

Современное лечение всегда будет двухэтапным, отмечает эксперт. Сначала элиминируют (изгоняют из организма) или подавляют значимую группу микроорганизмов. Для этого применяют антимикробные, антимикотические или комбинированные препараты, а также немедикаментозные подходы.
На втором этапе восстанавливают популяцию вагинальных лактобацилл. Используются пероральные или местнодействующие пробиотики и метабиотики, которые содержат метаболиты лактобацилл.
Вульвовагинит предполагает:

• Местное лечение одним из препаратов - натамицин (вагинальные суппозитории), клотримазол (вагинальные таблетки) или 1%-й крем итраконазол (вагинальные таблетки), миконазол (вагинальные суппозитории), бутоконазол (2%-й крем), сертаконазол (вагинальные суппозитории).
• Системное лечение одним из препаратов – флуконазол, итраконазол (таблетки).
• Лечение беременных только местное. Доктор выбирает один из препаратов -  натамицин (вагинальные суппозитории), флуомизин (вагинальные таблетки). Со второго триместра беременности разрешено применять клотримазол (вагинальные таблетки или 1%-й крем).

Лечение вагинита, ассоциированного с уреаплазмой:

• Системная терапия одним из препаратов - доксициклина моногидрат (противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания), джозамицин.
• Лечение беременных – джозамицин (разрешен согласно инструкции весь период беременности и лактации).

Аэробные дисбиозы при грамотрицательных бактериях:

• Местное лечение - полижинакс (вагинальные суппозитории).
• Системная терапия – орцепол ВМ (противопоказан при беременности и лактации).
• Лечение беременных только местное. Выбирается один из препаратов - гексикон (вагинальные суппозитории, флуомизин (вагинальные таблетки).

Согласно официальной инструкции препараты разрешены весь период беременности и лактации.

Аэробный вагинит, ассоциированный с грамположительными бактериями:

• Местное лечение одним из препаратов – эльжина (вагинальные таблетки, противопоказан при беременности и лактации, тержинан (вагинальные таблетки, противопоказан в первом триместре беременности и лактации, можно применять со второго триместра беременности).
• Системное лечение -  орцепол (те же противопоказания).
• Лечение беременных только местное одним из препаратов -  гексикон (вагинальные суппозиории), флуомизин (вагинальные таблетки), клиндамицин (2%-й крем или вагинальные суппозитории), метронидазол (гель вагинальный).

При этом надо учитывать резистентность к антибиотикам и антимикотикам, так как рецидивы бактериального вагиноза после стандартных схем терапии в течение 3-6 месяцев наблюдаются у 50-70%, а отдаленные - у 80% женщин, сообщает эксперт.
Для лечения смешанных инфекций строгих стандартов нет. Чтобы избежать полипрагмазии (использования множества лекарств), применяют комплексные препараты. Акцент делается на скорейшем избавлении пациентки от симптомов.