Цитомегаловирус: когда грозит опасность?

Все хотят, чтобы ребенок родился здоровым. Но для этого надо постараться предотвратить врожденные инфекции, в том числе цитомегаловирусную. Увы, это получается нечасто, гораздо чаще о том, что будущая мама перенесла цитомегаловирусную инфекцию, врачи узнают, когда малыш уже родился. Чем же данная инфекция угрожает как будущему ребенку, так и новорожденному?

Цитомегаловирусом (ЦМВ) заражены большинство здоровых землян. Они не болеют, просто вирус находится в их организме. Правда, такие люди могут стать источником инфекции для других. Иногда заражение цитомегаловирусом может вызвать легкое недомогание, похожее на простуду. Когда симптомы проходят, вирус «засыпает» и больше человека не беспокоит. Так что для здоровых людей, у которых иммунная систем работает без сбоев, ЦМВ не опасен. Проблемы возникают, когда вирус активируется или когда первичное заражение происходит при снижении иммунитета. В частности, ЦМВ может представлять угрозу для беременных женщин при первичном заражении. В таком случае он может повлиять как на течение и исход беременности, так и на состояние здоровья новорожденного.
Если будущая мама заражается цитомегаловирусной инфекцией впервые, вирус может проникнуть через плаценту. При активации у беременной скрытой инфекции заражение ЦМВ случается реже. Кроме того, ребенок может инфицироваться при прохождении родовых путей и при грудном вскармливании. Увы, заранее предсказать, чем это обернется для малыша, пока не представляется возможным.

Вирус и беременность

Если женщина впервые заразилась ЦМВ-инфекцией во время беременности примерно в трети случаев беременность заканчивается гибелью плода, у 10-15% новорожденных развивается генерализованная инфекция (патологический процесс затрагивает многие органы и системы), до 30% выздоровевших новорожденных на первом-третьем году жизни становятся инвалидами.  Многое здесь зависит от стадии беременности, на которой цитомегаловирус проник в организм женщины, говорит врач-инфекционист, старший научный сотрудник отдела врожденной инфекционной патологии ДНКЦИБ ФМБА России, доцент кафедры инфекционных заболеваний у детей ФП и ДПО СПбГПМУ, кандидат медицинских наук Наталия Рогозина.
При заражении в первом триместре возможны бласто- и эмбрионопатии. Закончиться может абортом по медицинским показаниям или выкидышем.
Заражение во втором триместре может привести к мертворождению, порокам развития, а также к небольшим дефектам плода, которые не влияют на его жизнедеятельность, но в совокупности могут указывать на повышенный риск наследственных патологий. К таким дефектам относятся особенности строения черепа, лица, глаз, ушей, шеи, ротовой полости, конечностей и кожи.
Заражение в третьем триместре угрожает мертворождением, пороками развития, смертью новорожденного, манифестной (симптомы ярко выражены) или латентной формой инфекции у новорожденного (вирус в организме присутствует, но симптомов нет).

Как его обнаружить?

Обнаружить цитомегаловирус можно в любом биологическом материале. Чаще всего для анализа берут мазок со слизистой оболочки половых путей или ротовой полости, слюну или кровь и ищут в них антитела к цитомегаловирусу или его генетический материал.
Для этого используются:

• Иммуноферментный анализ (ИФА) - в крови определяют наличие белков (иммуноглобулинов), которые иммунная система вырабатывает в ответ на проникновение в организм вируса. IgG появляются в крови через несколько недель после заражения, указывают, что человек уже встречался с инфекцией и остаются на всю жизнь, IgM появляются при первичном заражении или реактивации вируса, их уровень повышается в острой фазе, затем постепенно снижается в течение нескольких недель или месяцев.
• Полимеразная цепная реакция - в биологических жидкостях определяют ДНК вируса. Показывает вирусную нагрузку. Высокая обычно указывает на первичное заражение или реактивацию.
• Иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА) - высокочувствительный лабораторный анализ, сочетающий хемилюминесценцию (свечение, которое возникает при химической реакции) и иммуноанализ (реакцию между антигенами и антителами).

Рутинно направлять беременную на определение в крови антител к цитомегаловирусу не рекомендуется, так как ИФА дает большой процент ложноположительных результатов, а значит, женщине назначается необоснованная противовирусная терапия, замечает Наталия Рогозина.
При подозрении на инфицирование будущей мамы ЦМВ (появлении симптомов инфекции) назначаются также неинвазивные исследования плода - УЗИ-скрининг, возможна также МРТ. Подтвердить врожденную ЦМВ инфекцию может только инвазивное исследование околоплодных вод - амниоцентез или забор пуповинной крови - кордоцентез. Последняя манипуляция выполняется редко.
В США и Западной Европе пытаются стандартизировать упрощенный метод выявления генотипа ЦМВ. Предполагается, что одни генотипы вируса вызывают тяжелую форму врожденной инфекции, а другие -  легкую. Последнюю можно не лечить, так как к году ребенок все равно выздоравливает.
В России преобладают генотипы gB2, gN4a, gN4c, gN1. На первом месте по распространенности находится генотип gB2, который как у новорожденного, так и у плода вызывает поражение центральной нервной системы. Увы, рутинно определять генотип вируса пока слишком дорого. Так что многие специалисты считают перспективным разрабатывать простой метод определения генотипа ЦМВ на основе ПЦР. Возможно, это поможет понять, кто нуждается в лечении, и выбирать подходящую тактику лечения, предполагает эксперт.

Надо ли лечиться?

В Западной Европе и США при первичном заражении беременной ее пытаются лечить уже в первом триместре. В России это пока не рекомендовано. А вот во втором и третьем триместре женщине и будущему малышу уже не только можно, но и нужно помогать, чтобы ребенок родился без тяжелой инфекции, уверена эксперт. Правда, препаратов, воздействующих именно и непосредственно на цитомегаловирус, в арсенале врачей нет. Поэтому используются противовирусные препараты широкого спектра действия. Но применять при беременности можно лишь немногие.
Чаще всего назначается валацикловир, некоторые акушеры-гинекологи рекомендуют виферон. Самым же безопасным считается введение антицитомегаловирусного иммуноглобулина. Доказано, что при этом снижается передача инфекции от матери плоду. Помогает ли такое лечение избежать тяжелых форм заболевания, неизвестно. Таких исследований пока нет. Но, во всяком случае, ни у одного из детей, родившихся от женщин с ЦМВ-инфекцией, которым вводили данный препарат, манифестных форм инфекции не было.
В России этот иммуноглобулин вводится очень редко, ведь препарат очень дорогой. Одно введение в зависимости от массы тела беременной обходится в 100-120 тысяч рублей. Так что вряд ли когда-нибудь его смогут вводить за счет средств ОМС, сожалеет доктор Рогозина.

Клинические случаи

Доктор Рогозина делится наблюдениями из своей клинической практики.
31-летняя женщина на 18-20-й неделе беременности перенесла ОРВИ с субфебрильной температурой. Горло болело очень долго. На 22-й неделе беременности УЗИ выявило у плода типичные проявления ЦМВИ. Женщина по собственной инициативе сдала ПЦР и ИФА. Но инфекционист поликлиники решил, что антитела к ЦМВ ложноположительные, хотя ПЦР была положительная и в крови были обнаружены IgM. Будущая мама пошла к другому инфекционисту. Доктор сказал, что ЦМВИ есть, но лечить не надо: ребенок все равно погибнет. Ребенок родился на 36-й неделе и не погиб. У него обнаружили высокий билирубин, АЛТ, печеночную недостаточность, холестатический гепатит и множество других нарушений, в том числе менингоэнцефалит. Его активно лечили, практически год мама и малыш провели в стационаре. Врачи сделали максимум возможного. Сейчас ребенку два года. Он не ходит, сидит без опоры, ползает, не разговаривает, произносит только отдельные звуки. Таков исход врожденной ЦМВ-инфекции.
Другая будущая мама перенесла на 20-й неделе беременности затяжную форму гайморита без повышения температуры. IgG к ЦМВ оказались положительными, а на УЗИ нашли изменения, характерные для внутриутробной ЦМВ-инфекции. По решению консилиума докторов плоду провели кордоцентез (переливание крови). Ребенок родился на 36-й неделе с невыраженными проявлениями инфекции. Ему ввели антицитомегаловирусный иммуноглобулин. Сейчас с малышом все в порядке.
И, наконец, третий пример. На 24-й неделе беременности у женщины диагностировали ОРВИ т анемию. Анализы на ЦМВ оказались положительными, но от какого-либо лечения будущая мама отказалась. Ребенок родился в срок, без патологии.
У всех трех малышей были разные генотипы ЦМВ. Возможно, исходы зависели также и от этого обстоятельства.

Оцениваем риски

Риск передачи инфекции плоду зависит от срока развития первичной инфекции:

• До зачатия - 5,2%;
• 3 недели до и 3 недели после зачатия - 16,4%;
• Первый триместр - 36,5%;
• Второй триместр - 40,1%;
• Третий триместр - 65%.