По данным статистики, почти у половины больных сахарным диабетом второго типа развиваются различные осложнения. Чаще всего в связи с этим говорят о поражениях сосудов, почек, сердца и очень редко - о поражении экзокринной части поджелудочной железы. Между тем, нарушения в работе одной части данного органа тут же сказываются на благополучии другой его части.
Поджелудочная железа – уникальный и сложный орган, так как одновременно она выполняет две функции: вырабатывает и гормоны, и пищеварительные ферменты. Экзокринный отдел (вырабатывает ферменты) и эндокринный (вырабатывает инсулин) анатомически тесно связаны. Как правило, на поражение эндокринной части поджелудочной железы, то есть на развитие сахарного диабета обращают больше внимания, диагноз же экзокринной недостаточности данного органа обычно остается за кадром. Однако при сахарном диабете первого типа экзокринную недостаточность поджелудочной железы имеют 33-77,5% пациентов, при сахарном диабете второго типа – 29-50% пациентов.
И жир, и фиброз
Развитию экзокринной недостаточности поджелудочной железы способствуют:
- взаимодействие островков Лангерганса (скопления эндокринных клеток, которые выделяют в кровь гормоны, регулирующие уровень глюкозы в организме) с ацинарными клетками поджелудочной железы (отвечают за синтез, накопление и выделение пищеварительных ферментов);
- развитие фиброза - замещение нормальной ткани органа рубцовой (соединительной) тканью, вызванное хроническим воспалением;
- инфильтрация органа иммунными клетками;
- отложение жировых клеток вокруг поджелудочной железы.
При нарушениях липидного обмена возникает дислипидемия. Она провоцирует повышение уровня свободных жирных кислот в поджелудочной железе. При этом нарушается синтез инсулина и развивается дисфункция бета-клеток островков Ларгенганса, отвечающих за выработку гормонов. Повышенный уровень жирных кислот увеличивает выработку оксида азота и свободных радикалов. Из-за этого формируются патологии внутри- и внешнесекреторной функции данного органа.
Метаболические нарушения при ожирении поджелудочной железы связаны с воздействием цитокинов – интерлейкина-6, адипонектина и фактора некроза опухоли-альфа. Они вызывают быструю гибель клеток, усиливают провоспалительную активность других цитокинов.
Накопление жира в поджелудочной железе обозначается разными терминами. Речь может идти о стеатозе поджелудочной железы, ее липоматозе, жировой инфильтрации данного органа. По аналогии с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП или МАЖБП) говорят о неалкогольной жировой болезни поджелудочной железы, или о неалкогольном жировом стеатопанкреатите (НАЖБПЖ и НАСП соответственно), сообщает врач-эндокринолог, руководитель отдела по вопросам лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий НМИЦ эндокринологии, доктор медицинских наук Татьяна Никонова.
Факторы риска НАСП:
- ожирение;
- возраст,
- артериальная гипертензия;
- метаболических синдром;
- МАЖБП - стеатоз поджелудочной железы выявляется у 50-80% пациентов с МАЖБП;
- высокий уровень глюкозы, триглицеридов в плазме крови.
При накоплении жира в поджелудочной железе выше 25% имеется большой риск гипергликемии и развития сахарного диабета второго типа.
Сахарный диабет второго типа чаще обнаруживается у пациентов с МАЖБП и НАЖБПЖ. При метаболическом синдроме наблюдается более тяжелая степень стеатоза поджелудочной железы, что связано с возрастом, индексом массы тела, наличием стеатоза печени и компонентов метаболического синдрома, объясняет эксперт.
При сахарном диабете первого типа экзокринную недостаточность поджелудочной железы имеют 33-77,5% пациентов, при сахарном диабете второго типа – 29-50% пациентов
Важные симптомы
Часто пациенты не говорят о симптомах экзокринной недостаточности, предупреждает Татьяна Никонова. Потому врач должен самостоятельно задать пациенту, у которого уже диагностирован сахарный диабет, соответствующие вопросы.
Стоит поинтересоваться, нет ли ощущения тяжести после еды, вздутия живота, «жирного» стула и непереваренной в нем пищи, отечности, снижения веса.
Кроме симптомов нарушения пищеварения для панкреатической недостаточности характерны симптомы дефицита жирорастовримых витаминов А, Е, К, остеопороз, нарушения зрения, неврологические симптомы, плохое заживление ран и сердечно-сосудистые осложнения.
Золотой стандарт диагностики
Золотым стандартом диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы является морфологическое исследование - изучение клеток и тканей под микроскопом для постановки точного диагноза. Оно позволяет врачам определить природу и структуру изучаемого биоматериала. Для жировой поджелудочной железы характерно наличие множества междольковых адипоцитов (жировых клеток), увеличение внутридольковых внутриклеточных жировых капель.
Брать биопсию при этом совсем не обязательно. Для подтверждения диагноза могут назначаться:
- УЗИ поджелудочной железы - очаги фиброза визуализируются при эхосонографии.
- КТ поджелудочной железы – более точный метод подтверждения стеатоза. Помогает точнее оценить структуру и плотность поджелудочной железы.
- МРТ - позволяет оценить не только структуру органа, но и содержание жиров. Протонная магнитно-резонансная спектрометрия позволяет оценить уровень триглицеридов.
- Биохимический анализ крови – определяется уровень общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов (больше 1,7 ммоль/л), ЛПВП (меньше 1,1 ммоль/л), уровень глюкозы натощак (выше 6,1 ммоль/л), жирорастворимых витаминов.
- Исследование фекальной эластазы (меньше 200 мкг/г) - уменьшение ее уровня говорит если не о наличии заболевания, то совершенно точно сигнализирует о его высоком риске.
Перед постановкой диагноза необходимо исключить такие заболевания, как хронический панкреатит, холецистит, гепатит, кисты и злокачественные опухоли поджелудочной железы.
Врач должен оценить:
- симптомы нарушения пищеварения;
- уровень нутритивных маркеров (витаминов А, Е, К);
- уровень фекальной эластазы.
Диагноз вероятен при наличии двух из трех составляющих, сообщает эксперт. Инструментальные методы диагностики должны подтвердить или опровергнуть вероятный диагноз.
Пожизненная терапия
Адекватная ферментозаместительная терапия обеспечивает максимальное усвоение пищи, то есть полноценное усвоение жирорастворимых витаминов и микроэлементов, устраняет диспепсию, нормализует стул и увеличиват уровень витамина D. Часто при снижении уровня этого витамина назначают его прием в увеличенной дозировке, но вполне возможно, что он не всасывается и тогда нужно исключить экзокринную недостаточность поджелудочной железы. заявляет Татьяна Никонова.
Препарат выбора – мини-микросферы панкреатина. Частицы меньше 2 мм позволяют препарату равномерно перемешиваться с химусом в желудке и одновременно поступать вместе с химусом в кишечник. Такие частицы устойчивы в кислой среде желудка и быстро активируются в двенадцатиперстной кишке, объясняет эксперт.
Дозировка:
- 40-50 тысяч единиц липазы в основной прием пищи;
- 10-25 тысяч единиц липазы при перекусах.
Панкреатическая недостаточность чревата серьезными последствиями: дефицитом витаминов, кальция, фолиевой кислоты, магния, тиамина и цинка, остеопорозом, нарушением зрения, риском развития инфекций, проблемами с сердцем и сосудами. Потому лечить ее необходимо. Ферментозаместительная терапия у пациентов с сахарным диабетом проводится на протяжении всей жизни. Причем при сахарном диабете второго типа ей придается такое же значение, как лечению других сопутствующих патологий.