Опухоли молодеют, и пациенток с преждевременной недостаточностью яичников становится все больше. Впрочем, в этом виноваты не только химио- и лучевая терапия. Но современная медицина знает, как найти выход из этого положения и обеспечиить женщине полноценную жизнь.
О преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) говорят, когда у женщин младше 40 лет яичники перестают работать в полную силу. Проявляется патология аменореей или олигоменореей, которые длятся больше 4-6 месяцев. При этом повышается уровень гонадотропинов (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов) и снижается уровень эстрадиола.
Преждевременная недостаточность яичников - это не только про возможность забеременеть и выносить ребенка, но и про продолжительность жизни. Из-з-а этой патологии возрастает риск сексуальных расстройств, повышается тревожность, развиваются стресс и депрессия. А значит, самооценка женщины снижается, страдают когнитивные функции, может пострадать и карьера. Также повышаются риски остеопороза, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Без своевременной коррекции жизнь таких женщин значительно сокращается.
Провоцирующие факторы
За фертильный период у женщины происходит в среднем около 400 овуляций. Новые фолликулы образуются постоянно и безостановочно, говорит врач акушер-гинеколог, доцент кафедры акушерства и гинекологии ИНО КГМУ, кандидат медицинских наук Ирина Медведева. В зависимости от стартового количества яйцеклеток можно прогнозировать, когда наступит менопауза.
Старение яичников в 90% случаев предсказуемый во времени процесс. Оно, по словам эксперта, начинается в 27 лет, к 30 годам в яичниках остается только 12% тотального овариального резерва, к 40 годам - только 3%. Овариальным резервом называют функциональный запас яичников, который определяет их способность образовывать здоровый фолликул с полноценной яйцеклеткой, а также возможность хорошего ответа на гормональную стимуляцию в циклах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В норме средний возраст наступления менопаузы в России - 49 лет плюс-минус два года.
Спровоцировать старение яичников в более ранние сроки могут:
- Генетические аномалии - генетически ассоциированная ПНЯ составляет примерно 20-25% всех случаев, замечает эксперт.
- Инфекции (паротитный оофорит) - воспаление яичников как осложнение эпидемического паротита (свинки), вирусной инфекции, ВИЧ-инфекция.
- Метаболические нарушения - прежде всего галактоземия (наследственное заболевание, при котором организм не может расщеплять молочный сахар из-за нехватки ферментов).
- Воздействие токсических веществ, химиотерапия.
- Аутоиммунные заболевания щитовидной железы, надпочечников.
- Заболевания крови.
- Воспалительные заболевания кишечника.
- Рассеянный склероз.
- Цирроз печени.
Может - да, а может - нет
ПНЯ развивается из-за дефицита эстрогенов. Они могут как вообще отсутствовать, так и присутствовать, но в небольшом количестве. Характерные симптомы:
- приливы, потливость,
- учащенное сердцебиение,
- частые головные боли,
- повышенное артериальное давление,
- ощущение сухости во влагалище,
- частые позывы к мочеиспусканию,
- набор веса, запуск метаболического синдрома,
- истощение и пересыхание слизистых оболочек,
- боли в суставах,
- дряблость кожи.
В общем, все как при наступлении менопаузы, только это происходит слишком рано.
Что сделает врач?
Диагностика ПНЯ - зона ответственности не только гинеколога, но и терапевта, потому что к нему тоже может прийти женщина с самыми разными жалобами. Диагноз хорошо бы поставить как можно раньше и как можно раньше начать заместительную гормонотерапию, замечает Ирина Медведева.
Доктор учитывает возраст женщины, уровень ФСГ и ЛГ, антимюллерова гормона и эстрадиола (назначается анализ крови на уровень данных гормонов). Если пациентка хочет родить ребенка, изучается активность ингибина В - гормона, регулирующего репродуктивную систему (у женщин его синтезируют гранулезные клетки яичников). Данный гормон влияет на созревание яйцеклеток. Его уровень помогает оценить репродуктивное здоровье и планировать лечение бесплодия, продолжает доктор Медведева.
Обязательно проводится УЗИ и подсчитывается количество антральных фолликулов. Это мелкие, содержащие незрелые яйцеклетки пузырьки в яичниках, которые видны на УЗИ и служат основным показателем овариального резерва (запаса яйцеклеток). Подсчитав, сколько их, можно оценить фертильность женщины и ее шансы на естественное зачатие или успешное ЭКО. Подсчет проводят на 2-7-й день цикла. Больше 10 фолликулов - хороший резерв, меньше 7 - резерв снижен.
По показаниям назначается допплерометрия, чтобы оценить кровоток в сосудах.
Для определения уровня ФСГ рекомендуются два исследования с интервалом не менее четырех месяцев. Достоверным показателем проблем с яичниками считается показатель от 25 до 40 мМЕ/мл, соответствующий менопаузе. Хороший овариальный резерв возможен при уровне ФСГ менее 10 мМЕ/мл. Но надо понимать, что содержание этого гормона зависит от применяемой гормональной терапии. Анализ дает ложноположительный результат при опухолях гипофиза, уровень ФСГ колеблется в зависимости от времени суток и дня менструального цикла.
Уровень антимюллерова гормона можно измерять в любой день цикла. Гормон начинает вырабатываться на 36-й неделе развития плода, содержание гормона в крови увеличивается в подростковом возрасте, затем в течение всей жизни снижается, сходя практически на нет в период менопаузы.
При постановке диагноза учитывается совокупность всех показателей. Кроме того, чтобы подтвердить диагноз, следует провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
- щитовидной железы - определить уровень гормонов щитовидной железы;
- гипролактинемией - оценить уровень пролактина;
- врожденной гиперплазией коры надпочечников - определить свободную фракцию тестостерона, уровень кортизола, 17-ОН прогестерона;
- формами синдрома поликистозных яичников.
Что предложит врач?
Функциональное состояние яичников не отражает биологический возраст женщины, заявляет эксперт. Сниженный овариальный резерв - показание для скорейшей реализации репродуктивных планов. В активном репродуктивном периоде доктор сориентирует женщину на роды до 27 лет с желаемым количеством родов с интервалом 2 года.
Если женщина строит карьеру, у нее пока нет полового партнера - можно рассмотреть криоконсервацию собственных ооцитов. С этим надо успеть до 35 лет. Беременность в таком случае наступит с помощью ВРТ.
Заместительная гормональная терапия нужна, чтобы репродуктивная система сохранила свои функции. ЗГТ не восстанавливает фертильность, предупреждает Ирина Медведева. Подобное лечение используется также для подготовки к программе донорства яйцеклетки.
Заместительная гормональная терапия
Заместительная гормональная терапия нужна, чтобы восполнить дефицит эстрогенов и андрогенов. Эффективной она считается при менструальноподобной реакции или уровне Е2 150-170 пмоль/л. Продолжается лечение до возраста своевременной менопаузы. Благодаря ЗГТ беременность наступает в 5-10% случаев.
Теоретически ЗГТ может улучшить овуляторный потенциал ооцитов за счет снижения уровня гонадщотропинов, утверждает доктор Медведева. Выбор препарат зависит от цели и этапа лечения. Это могут быть: подготовка к беременности, обеспечение фертильного цикла, поддержка беременности, сохранение качества жизни.
Если у женщины уже есть дети, в ближайшее время она не планирует беременность, ей показангы КОКи.
Молодой пациентке младше 24 лет, которая планирует беременность, пациентке со сниженной или избыточной массой тела или с олигоменореей рекомендуется циклическая эстроген/гестагенная (двухфазная) гормонотерапия. ЗГТ при ПНЯ рекомендуется независимо от того, имеются ли симптомы дефицита эстрогенов. Это нужно для первичной профилактики, чтобы снизить риски.
Лекарственные формы: пластырь трансдермальный, трансдермальный пакетик с гелем, гелевая помпа, спрей, таблетки. Доктор может рекомендовать микронизированный прогестерон (перорально или во влагалище), дидрогестерон (перорально), медроксипрогестерона ацетат, норэтистерона ацетат (оба - перорально), внутриматочную систему с левоноргестрелом. Трансдермальные препараты показаны пациенткам со слабым контролем симптомов или побочными явлениями при пероральном приеме, а также женщинам с риском тинсульта, курящим, ведущим сидячий образ жизни, с ИМТ больше 30 кг/кв.м, гипертоникам. Кроме того, трансдермальные препараты можно назначать при мигренях, женщинам, получающим противосудорожные препараты, при болезнях кишечника или при проблемах с всасыванием.
Шансы забеременеть
Женщины с ПНЯ часто обращаются к врачу с жалобами на бесплодие. Это один из самых серьезных и травмирующих моментов у дам, не реализовавших свою репродуктивную функцию, рассказывает Ирина Медведева. У таких женщин в 25% случаев могут происходить единичные овуляторные циклы. 5-10% пациенток могут забеременеть спонтанно и родить ребенка. Большинство случаев спонтанной беременности регистрируются в течение года после постановки диагноза.