Ревматических больных с каждым годом становится все больше. Особенно это стало заметным в постковидные времена. Если не поставить диагноз на ранней стадии и не назначить адекватное лечение, любое из ревматических заболеваний может сделать человека инвалидом. Но порой бывает очень непросто даже заподозрить такой диагноз.
Чтобы поставить ревматологический диагноз, надо в первую очередь заподозрить то или иное ревматологическое заболевание и направить пациента на соответствующее обследование, которое подтвердит или опровергнет подозрения. Но к врачу-ревматологу, больной попадает не сразу. Сначала он идет к терапевту, врачу общей практики или к хирургу. Иногда от первого визита к врачу до назначения лечения проходит несколько лет. Что же может навести пациента и врача на мысль о ревматологическом заболевании? Что в том или ином случае можно заподозрить?
И это все артрит
С ранним артритом чаще всего люди приходят не к ревматологу, а к терапевту, иногда к неврологу или хирургу. Врач первого контакта должен по возможности заподозрить ревматологическое заболевание и направить больного для обследования в соответствии с подозрениями к определенному специалисту.
Ранний остеоартрит
Одно из самых часто встречающихся ревматических заболеваний – остеоартрит, говорит врач-ревматолог, ведущий научный сотрудник отделения ревматологии, доцент кафедры ревматологии МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, кандидат медицинских наук Елена Лучихина. Она перечисляет критерии подозрения на ранний остеоартрит коленного или тазобедренного суставов:
- возраст 45 лет и старше;
- боль и/или скованность в колене и/или в бедре,
- симптомы длятся не больше 6 месяцев.
При этом должны присутствовать два обязательных симптома:
- Боль в колене или бедре при отсутствии травмы или повреждения.
- Небольшая скованность суставов, продолжающаяся меньше 10 минут, в начале движения.
Также подозрение может возникнуть, если:
- Пациент жалуется на боль в колене/бедре, при этом у него имеются 1 или 2 фактора риска.
- Имеются не менее трех факторов риска даже без боли, при этом присутствует хотя бы один обязательный симптом. Симптомы сохраняются менее 6 месяцев.
Факторы риска:
- индекс массы тела больше 25 кг/м2;
- остеоартрит другой локализации;
- семейный анамнез по остеоартриту;
- травмы коленного или бедренного сустава;
- деформация коленного или бедренного сустава;
- асимметрия нижних конечностей;
- метаболический синдром;
- чрезмерная подвижность сустава.
Критерии применяются, если нет активного иммуновоспалительного процесса, генерализованной боли и любой недавней травмы.
Ревматоидный артрит
Это тяжелое иммуновоспалительное заболевание. Ранний артрит – стадия заболевания, когда пациент еще не обследован, доктор подозревает артрит, но локализация еще не ясна. В медицинской карте в таких случаях часто пишут «ранний ревматоидный артрит» и проводят дифференциальную диагностику.
На ранней стадии обычно классической картины этого заболевания еще нет. Можно увидеть воспаление одного или нескольких несимметричных суставов в разных частях тела, продолжает эксперт. Например, могут болеть локтевой и голеностопный суставы или несколько пальцев одной руки, суставы кистей. В последнем случае часто имеются характерные симптомы:
- при сжатии кисти возникает резкая боль,
- кисть невозможно сжать в кулак, особенно утром.
Недифференцированный (периферический) артрит
Этим термином обозначается воспалительное поражение одного или нескольких суставов, которое на данный момент нельзя отнести к какой-либо определенной форме. Пока что оно не соответствует критериям ревматоидного артрита или какого-либо другого заболевания, сообщает доктор Лучихина. Для врача главное на этом этапе – отличить недуг от неревматологических заболеваний, убедиться, что больным должен заниматься именно ревматолог.
По наблюдениям, у большинства таких пациентов в течение 10 лет развивается ревматоидный артрит, 9% еще до постановки точного диагноза входят в стойкую спонтанную ремиссию, у 23% позже обнаруживается совсем другое заболевание.
Высокий риск развития ревматоидного артрита существует, если:
- пациент старше 40 лет;
- больной позитивен по ревматоидному фактору или антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП – высокоспецифичный маркер, помогает выявить заболевание на ранней стадии).
Низкий риск имеется, если:
- имеется моно-олигоартрит – поражен только один сустав;
- возраст меньше 40 лет;
- нет ревматоидного фактора или АЦЦП;
- низкий уровень С-реактивного белка и СОЭ.
При высоком риске развития ревматоидного артрита рекомендуется начинать лечение до того, как разовьется классическая картина ревматоидного артрита. Терапию должен назначить ревматолог, настаивает эксперт. Обычно это кортикостероиды, НПВП, метотрексат.
Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)
В среднем с момента появления первых признаков болезни до постановки диагноза и начала лечения проходит семь лет. Это при том, что кроме основного симптома (боли в позвоночнике) у многих пациентов имеются и другие признаки болезни: дактилит (воспалительное поражение всех фаланг одного пальца приводит к его утолщению и сходству с колбасой) и поражение глаз, сетует эксперт. Так что пациенты с болезнью Бехтерева, если в начале недуга преобладает боль в спине, получают стандартный диагноз – остеохондроз позвоночника.
Елена Лучихина называет критерии воспалительной боли в спине, которые должны навести врача на мысль об анкилозирующем спондилите:
- возраст меньше 40 лет;
- боль нарастает постепенно;
- улучшение наступает после физических упражнений;
- боль не ослабевает в состоянии покоя;
- ночная боль;
- после пробуждения состояние улучшается.
Воспалительной боль в спине считается, если из перечисленных признак5ов присутствуют минимум четыре, сообщает эксперт.
Так как при болезни Бехтерева нередко развиваются воспалительные заболевания кишечника, пациент обращается сначала к гастроэнтерологу. Не удивляйтесь, если он начнет расспрашивать про суставы: есть ли боль и припухлость, утренняя скованность суставов, покраснения, припухлость пальцев, кистей рук или стоп, не чувствуете ли вы боли в пятках при ходьбе, боль или скованность в любом отделе позвоночника ночью или утром. При положительном ответе на любой из этих вопросов вас должны направить к ревматологу.
Псориатический артрит
Псориатический артрит ассоциирован с редкими и атипичными формами псориаза, но прямой зависимости от степени поражений кожи нет. Чаще для него характерны:
- односторонний сакроилеит – одностороннее воспаление крестцово-подвздошного сустава (лево- или правостороннее);
- массивные остеофиты – патологические наросты, которые образуются по краям суставов;
- энтезиты – воспаление мест, где связки, сухожилия и суставные капсулы прикрепляются к костям. Могут возникать в любой части организма, где име6ются кости, связки, суставы.
Для скрининга псориатического артрита эксперт советует воспользоваться опросниками ToPAS, PASE, ToPAS2, EARP. Дерматологи чаще всего пользуются опросником mPEST. При положительных результатах следует пациента направлять к ревматологу. У большинства больных псориатический артрит подтверждается после первого же осмотра у данного специалиста. Большая часть таких больных требует как минимум назначения активной терапии базисными синтетическими препаратами, замечает эксперт. Лабораторное обследование по ОМС, которое может назначить любой врач:
- общий анализ крови;
- С-реактивный белок;
- СОЭ;
- ревматоидный фактор.
Ревматолог при необходимости направит на рентгенографию таза и может рекомендовать анализ на B27 (не покрывается средствами ОМС), МРТ крестцово-подвздошного сустава или позвоночника (за счет средств ОМС).
Средиземноморская семейная лихорадка
Это редкое аутовоспалительное заболевание называют также армянской болезнью или периодической болезнью. Оно связано с мутацией отдельного гена, что ведет к нарушению регуляции врожденного иммунитета и функции инфламасом – белков, отвечающих за воспалительный ответ. Характерные признаки – повторяющиеся приступы фебрильной лихорадки и рецидивирующего системного воспаления, которое затрагивает многие органы и системы. Чаще всего болезнь начинается в детстве.
Заподозрить ее позволяют:
- эпизоды, повторяющиеся не реже трех раз в год;
- кожные высыпания;
- рецидивирующий артрит;
- боли в суставах и мышцах;
- рецидивирующий серозит (включая рецидивирующие боли в животе и груди);
- повышение СОЭ – не менее 30 мм/в час;
- С-реактивный белок – не менее 10 мг/л;
- семейный анамнез и этническая принадлежность;
- отсутствие антител при скрининге на антинуклеарный фактор;
- положительный ревматоидный фактор;
- присутствие антител к циклическому цитруллинированному пептиду.
При положительных результатах пациент обязательно должен быть направлен к ревматологу.