Сбои в работе поджелудочной железы ведут не только к снижению выработки пищеварительных ферментов, а значит, и к нарушению переваривания пищи, но и к нарушениям в удовлетворении метаболических потребностей пациента. Так что данное заболевание требует вдумчивой диагностики и комплексного лечения.
Поджелудочная железа орган пищеварительной системы. Она располагается в брюшной полости позади желудка и тесно примыкает к двенадцатиперстной кишке. Основное ее предназначение – выработка панкреатического сока, в котором содержатся пищеварительные ферменты, и синтез гормонов инсулина и глюкагона, а также грелина, отвечающего за аппетит. Поэтому данная железа является одновременно органом и внешней, и внутренней секреции, участвует и в пищеварении, и в углеводном, и в белковом обмене.
Как она работает
Поджелудочная железа состоит из экзокринной и эндокринной частей. Экзокринная часть вырабатывает панкреатический сок, который содержит пищеварительные ферменты, необходимые для переваривания пищи. Эндокринная часть вырабатывает гормоны, регулирующие уровень сахара в крови.
Экзокринная часть продуцирует примерно 0,5-1 л пищеварительного сока в день. Именно в нем содержатся пока еще неактивные «проферменты». Они активизируются при попадании в желудок пищи. В этот момент в двенадцатиперстную кишку выделяются гормоны, благодаря которым «проферменты» начинают работать, превращаясь в ферменты, и помогают человеку усваивать съеденное.
Основные ферменты, участвующие в пищеварении:
- амилаза – отвечает за расщепление углеводов;
- липаза – «переваривает» жиры, отвечает за доставку полиненасыщенных жирных кислот и всасывание жирорастворимых витаминов;
- трипсин и химотрипсин – расщепляют белок.
Почему не все в порядке?
Экзокринную недостаточность поджелудочной железы (недостаточный уровень выработки пищеварительных ферментов) сейчас рассматривают как состояние, которое может быть связано как с патологией самой железы, так и с другими заболеваниями. Они могут проявляться кишечными симптомами и дефицитом питательных веществ, нутритивной недостаточностью, говорит врач-гастроэнтеролог, заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ имени А.С. Логинова, профессор кафедры общей врачебной практики и семейной медицины ФПДО Тверского ГМУ Дмитрий Бордин.
Механизмов развития подобного состояния много. Секреция ферментов поджелудочной железы, в частности, может уменьшиться из-за недостаточной стимуляции ее экзокринной части. В данном случае пища по каким-то причинам (чаще всего – после хирургического вмешательства) не попадает в двенадцатиперстную кишку. Потому эксперт рекомендует обращать внимание на уровень в организме питательных веществ и на кишечные симптомы.
Как поставить диагноз
Профессор Бордин советует ориентироваться на оценку нутритивного статуса и функций поджелудочной железы. Нарушение нутритивного статуса уже позволяет заподозрить экзокринную недостаточность этого органа.
Нутритивный статус оценивается по индексу массы тела (ИМТ). При подозрении на недостаточность питания можно посмотреть в крови такие показатели, как уровень жирорастворимых витаминов, альбумина и преальбумина, добавляет эксперт. Рекомендуется также провести неинвазивный тест – проверить уровень фекальной эластазы. И, конечно, врач ориентируется на характерные симптомы:
- Аномально большое выделение кала (полифекалия).
- Учащенный многократный стул (диарея).
- Изменения цвета, запаха и консистенции стула. Стул становится серым, маслянистым, блестящим, от него исходит зловоние, можно увидеть вкрапление непереваренной пищи.
- Резкое снижение массы тела, развитие анемии, обезвоживания, авитаминоза.
- Тошнота, рвота, изжога, чувство тяжести после приема пищи.
Впрочем, диагноз можно поставить и эмпирически. Выслушав пациента и заподозрив экзокринную недостаточность поджелудочной железы, не дожидаясь результатов анализов, врач имеет право назначить эмпирическую заместительную ферментную терапию и оценить ответ на нее, то есть изменение веса тела, симптоматики и характера стула. Это в любом случае улучшает качество жизни даже в таких тяжелых случаях, как неоперабельный рак поджелудочной железы, и делает возможным провести химиотерапию в большем объеме. Соответственно, нутритивный статус улучшается, а продолжительность жизни увеличивается, замечает Дмитрий Бордин.
Заподозрив экзокринную недостаточность поджелудочной железы, не дожидаясь результатов анализов, врач имеет право назначить эмпирическую заместительную ферментную терапию
Заместительная ферментная терапия
Заместительная ферментная терапия увеличивает усвоение жиров и белков, компенсирует нутритивные нарушения. Использовать можно препараты ферментов поджелудочной железы, в частности – панкреатин. Он считается первой линией терапии. Эксперт отдает предпочтение маленьким гранулам, покрытым кишечнорастворимой оболочкой.
После приема частиц панкреатина размером 1-1,2 мм липотическая активность проявляется уже на 30-й минуте, если частицы размером 1,8-2 мм – только на 130-й минуте. Используются также мини-микросферы.
Чаще всего назначаются препараты на основе ферментов поджелудочной железы свиней. Еще до начала терапии пациентов обязательно надо об этом информировать, считает профессор Бордин. Следует сообщить, что альтернативы нет и, если существуют религиозные запреты, порекомендовать посоветоваться с религиозными авторитетами. Ради сохранения жизни разрешение будет получено, уверен эксперт.
Безопасность таких препаратов доказана. Доза зависит от выраженности нарушений, содержания жира в пище и возраста пациента. Первичная доза – примерно 10% от объема панкреатина, который секретируется в организме в зависимости от объема съеденной пищи. Это примерно 360-720 тысяч единиц липазы. Значит, с каждым основным приемом пищи взрослый пациент должен принимать 40-50 тысяч единиц липазы и 20-25 тысяч – с каждым перекусом. Если этого недостаточно, доза увеличивается.
Препараты принимаются вместе с пищей, чтобы частицы препарата лучше распределились в пищеварительном соке и поступали в двенадцатиперстную кишку порционно.
Успехом считается устранение недостаточности питательных веществ, облегчение симптомов и признаков заболевания.
Если успех неполный – это повод разобраться в причинах и постараться их все-таки устранить. Например, при низких значениях рН желудка и приеме ингибиторов протонной помпы дозы ферментов удваивают или утраивают.
В некоторых ситуациях причиной недостаточной эффективности лечения может быть избыточное потребление пищевых волокон. Увы, увлечение клетчаткой не всегда идет на пользу. Врач в таких случаях рекомендует уменьшить ее объем.
Но даже неполный ответ на прием ферментов не является поводом для отмены заместительной ферментной терапии, предупреждает Дмитрий Бордин. В любом случае ее надо продолжать. Ведь она позволяет обеспечить нормальный рацион, сбалансированный по белкам, жирам и углеводам.