Заболеваний нервной системы очень много. Как бы такая патология ни называлась, в ее основе всегда будет гибель нервных клеток (нейродегенерация). Именно она является причиной различных неврологических симптомов. Врачи всегда стараются понять, почему данн6ая симптоматика возникла и замедлить развитие болезни. Увы, о полном излечении в подавляющем большинстве случаев речь не идет.
Чаще всего в связи с нейродегенеративными заболеваниями упоминается болезнь Альцгеймера. Впервые как необычную болезнь головного мозга ее описал Алоис Альцгеймер в 1906 году. А в 1887 году, за 19 лет до Альцгеймера, врач Императорской медико-хирургической академии С.А. Беляков впервые описал отложения амилоида в головном мозге больных деменцией.
Альцгеймер исследовал головной мозг умершей пациентки, которую он вел с 1901 года. В 51 год она вела себя так же, как выжившие из ума старики: не могла правильно отвечать на вопросы, не помнила, что делала 10 минут назад, у нее отмечались нарушения мышления и поведения. При посмертном вскрытии ученый выявил в ее головном мозге амилоидные бляшки и нейрофибриллярные клубочки. Сегодня они считаются значимыми факторами развития данной патологии.
Во всем виноваты белки
В тех или иных зонах мозга представлены определенные белки. Когда нарушается обмен того или иного белка, страдает зона мозга, где он находится, объясняет врач-невролог, заведующая лабораторией нейрогериатрии Российского геронтологического НКЦ, кандидат медицинских наук Элен Мхитарян. Из-за того, что в нейронах откладывается измененный белок, в данной зоне они погибают. При классической болезни Альцгеймера чаще всего деградируют белки-предшественники амилоида и тау-белков. Процесс происходит в гиппокампе и височных долях головного мозга, затем распространяется дальше.
Это не значит, что деградирует только один белок. Просто связанные с ним нарушения заметнее всего, но встречаются и нарушения обмена других белков.Височные доли и гиппокамп отвечают за кратковременную память. Соответственно чаще всего болезнь Альцгеймера проявляется как нарушение памяти, но могут возникать также пищевые нарушения. Кроме того, человек может терять ориентацию в пространстве.
Пусковой механизм
Среди всех видов деменции болезнь Альцгеймера занимает 60-70%. Для нее характерны прогрессирующее снижение когнитивных функций, в первую очередь - памяти и поведенческие расстройства. Классической болезни не так уж много, гораздо чаще она сочетается с сосудистыми изменениями, достаточно редко ее сопровождает деменция с тельцами Леви. Женщины от этого заболевания страдают в два раза чаще, чем мужчины.
Считается, что процесс запускают отложения бета-амилоидного белка. В норме белок-предшественник амилоида есть у всех. У него имеется нерастворимый фрагмент. Ночью он расщепляется альфа-секретазой по нетоксичному пути, продолжает эксперт. Именно поэтому, чтобы белок можно было расщепить, ночью надо не бодрствовать, а спать.
При болезни Альцгеймера работают другие секретазы. Они отделяют нерастворимый фрагмент, он склеивается. Благодаря этому образуются амилоидные бляшки. Со временем внутри клеток начинается фосфорилирование тау-белка (к белковой молекуле присоединяется фосфатная группа). Он участвует в поддержании формы клеток и во внутриклеточном обмене. Его фосфорилирование приводит к гибели нервных клеток.
Стадии болезни
Отложение патологических белков начинается за 18 лет до появления первых симптомов болезни. Это доклиническая стадия. Механизм запущен, но проявлений еще нет.
Первые симптомы обычно замечают только сами больные или близкие к ним люди. Это так называемое субъективное когнитивное снижение - продромальная стадия. Симптомы еще незаметны посторонним, все тесты показывают норму или нижнюю границу нормы, болезнь на данной стадии диагностируют в крайне редких случаях.
Чаще всего к врачу обращаются за помощью уже на стадии умеренных когнитивных расстройств. Это продолжение продромальной стадии и легкая деменция. Грань между данными явлениями очень тонкая, провести ее удается не всегда.
На стадии умеренной и тяжелой деменции когнитивные и функциональные нарушения ведут к потере самостоятельности и к прогрессированию развития симптомов деменции. Здесь уже мало чем можно помочь пациенту и его близким.
Есть и нетипичные формы. Если типичная начинается с жалоб на ухудшение памяти, то при нетипичных формах сначала резко меняется поведение или болезнь начинается с нарушений речи, паркинсонизма, нарушений ходьбы.
Задача врача - выявлять и лечить нарушения на ранних стадиях. Но, к сожалению, пока нет симптомов, нет лечения, замечает доктор Мхитарян.
Как проявляется болезнь
Деменции еще нет, но человек уже с трудом вспоминает, что делал вчера или пару минут назад. При этом прекрасно помнит дела давно минувших дней. Пациент понимает, что с ним происходит что-то не то, начинает тревожиться, у него может развиться депрессия.
На приеме у врача такой посетитель будет то и дело переспрашивать одно и то же. Если больной пришел с родственником, на каждый вопрос будет поворачиваться к нему за ответом. Врачи называют это симптомом «повернутой головы». Возникает подозрительность, больной начинает считать, что у него хотят что-то украсть.
На более продвинутой стадии легкой и умеренной деменции развивается бред ущерба. Может появиться агрессивность, человек начинает бесцельно блуждать по комнате, может потерять ориентацию в хорошо знакомом месте, перечисляет симптомы болезни Альцгеймера эксперт. Больной может также приносить с улицы ненужные вещи и складывать их у себя в комнате.
При тяжелой деменции человек уже не узнает себя в зеркале. Считает, что это кто-то чужой. Бывает и так, что пациент разбивает зеркало или начинает беседовать со своим отражением. Больного настигает апатия.
Объективная оценка
Жалобы пациента или его близких дают многое, но это все-таки субъективное видение болезни. Составить объективную картину нарушений помогает нейропсихологическое обследование:
- cамоопросники - Макнера и Кана;
- опросники для ухаживающих лиц - Аризонский опросник, IQCode.
Для скрининговой оценки когнитивных расстройств применяются:
- мини-ког (деменция),
- краткая шкала оценки психического статуса,
- монреальская шкала оценки когнитивных функций.
При расширенном нейропсихологическом обследовании предлагаются тесты вербальных ассоциаций, рисования часов, слежения, тесты с контролируемым заучиванием слов и т.д.
Для оценки нейропсихиатрических симптомов применяются нейропсихиатрический опросник, гериатрическая шкала депрессии, госпитальная шкала тревоги и депрессии.
Но, чтобы поставить диагноз «болезнь Альцгеймера», только подобных тестов мало. В цереброспинальной жидкости должны присутствовать биомаркеры - бета-амилоид (ниже нормы), тау-белок фосфорилированный и общий (повышенный уровень).
Альтернатива пункции - позитронно-эмиссионная томография с одной из трех меток амилоидного белка. В ЕС и США для обнаружения амилоида с помощью ПЭТ одобрены три метки: флортабен, флорбетапир и флуметамол. В России они пока не зарегистрированы, поэтому у нас возможна только ПЭТ с глюкозой. Но положительные результаты такого исследования указывают лишь на возможность болезни Альцгеймера.
Подтвердить диагноз могут обнаруженные на снимке МРТ структурные изменения головного мозга.
Что касается обнаружения в крови бета-амилоидного белка, это очень трудно сделать. Он не остается в крови. Потому отрицательный результат не опровергает подозрения, продолжает эксперт. Возможно, это ранняя стадия болезни. Положительный результат подтверждает диагноз. В США недавно была одобрена постановка диагноза по обнаружению в крови фосфорилированного тау-белка.
Чем помочь?
Сначала причину бед видели только в отложениях бета-амилоида и пробовали лечить больных, удаляя бета-амилоидный белок. Начинались небольшие улучшения, но этим дело и ограничивалось. Не помогало даже полное удаление деградировавшего белка.
Сейчас все чаще говорят о нейровоспалении. Его пока остановить невозможно. Увы, современные препараты направлены на избавление от какого-то одного фактора. Полное излечение, может быть, станет возможным, когда найдется средство, избавляющее от всех механизмов развития патологии.
А пока обязательно назначается немедикаментозное лечение. Физическая активность, когнитивный тренинг, средиземноморская диета - все это поможет если не улучшить состояние больного, то хотя бы поддержать его силы.
При болезни Альцгеймера возможны только две группы лекарств:
- Ингибиторы ацетилхолинэстеразы - донепезил, ривастигмин, галантамин;
- Блокатор NMDA-рецепторов - мемантин.
Начинают с одного препарата, потом добавляют препарат из другой группы. В течение месяца больной принимает начальную дозу, затем ее повышают до средней. Увы, при болезни Альцгеймера приверженность пациентов лечению низкая. Режим приема препаратов не соблюдают 69,2% пациентов. Палочкой-выручалочкой становятся трансдермальные системы. Они более комфортны, дают меньше побочных эффектов, считает эксперт.
Новый препарат
Специалисты ждут появления на российском фармрынке нового препарата против болезни Альцгеймера. Первое моноклональное антитело (адуканумаб) появилось в июне 2021 года. Этот антиамилоидный препарат вымывал бета-амилоидные бляшки, но из-за частых побочных реакций был отозван с фармрынка. В январе 2023 года зарегистрирован леканимаб, в июле 2024 года появился донанемаб. Последнего пока в России нет. Все перечисленные препараты назначаются на ранних стадиях в дополнение к антидементным средствам и дают шанс на продление самостоятельности пациента.