Болевшие ковидом пациенты часто жалуются на утрату способности чувствовать и различать запахи. В доковидную эру такое тоже встречалось, но тогда все списывали на банальный насморк и заложенность носа. Стоило человеку выздороветь, как он снова чувствовал и ароматы цветов, и запах свежей выпечки, и запах подгоревшего мяса. Увы, после коронавирусной инфекции обоняние возвращается далеко не сразу и не у всех в полной мере. Почему? И как можно вернуть способность чувствовать запахи?
Прежде чем человек почувствует запах, аромат пройдет сложный путь. Сначала запах попадает в полость носа и взаимодействует с периферическим отделом нервной системы. В обонятельном нейроне образуется потенциал действия. По проводящему отделу и по обонятельному нерву он переходит в центральный отдел головного мозга. За анализ аромата отвечает лимбическая система – гиппокамп и парагиппокампальная извилина. Что и в какой последовательности там происходит, пытаются сейчас понять исследователи. А пока врачам приходится опираться на уже имеющиеся данные и свой опыт.
Определить нарушение
Сначала врач должен понять, какое это нарушение обоняния – количественное или качественное, рассказывает врач-оториноларинголог, ассистент кафедры болезней уха, горла и носа ИКМ имени Н.В. Склифосовского ПМГМУ имени И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук Гая Лебедева. О количественном говорят, когда выясняют, чувствует ли пациент вообще запахи. Количественные нарушения обоняния:
- Гипосмия – способность чувствовать запахи снижена;
- Аносмия – человек вообще ничего не чувствует.
Нормальная способность ощущать запахи называется нормосмией.
Под качественными нарушениями подразумевается способность различать и идентифицировать запахи. Количественные нарушения:
- Фантасмия – ощущение запаха, когда он отсутствует.
- Парасмия – искажение запаха, часто встречается у пациентов со сниженным после вирусной инфекции обонянием. Пациенту неприятен запах курицы, или он вообще не узнает запах мяса. Обонятельная непереносимость часто развивается во время беременности.
- Какосмия – ощущение постоянного н6еприятного запаха в носу возникает при хронических синуситах, в том числе грибкового происхождения.
Если понять, что же это за нарушение, не представляется возможным, ставится диагноз «дизосмия» - общее нарушение обоняния.
Причины нарушений
Самая распространенная причина таких нарушений безусловно, заболевания носа и околоносовых пазух. На них приходится 30% случаев нарушения обоняния. На втором месте находятся заболевания верхних дыхательных путей – 25% случаев. Чаще всего обоняние страдает из-за коронавирусной инфекции, продолжает эксперт.
Не стоит забывать и о таких патологиях, как:
- эндокринные – гипотиреоз и болезнь Аддисона;
- психические – шизофрения и депрессия;
- неврологические – болезнь Паркинсона, рассеянный склероз.
Встречаются также следующие дисфункции:
- идиопатическая - по невыясненным причинам;
- посттравматическая;
- ятрогенная – из-за приема лекарств или медицинских вмешательств;
- врожденная ольфакторная – расстройство работы обонятельного анализатора, может проявляться как количественными, так и качественными изменениями восприятия запахов;
- пресбиосмия – возрастное снижение обоняния или интоксикация.
В кабинете ЛОР-врача
Диагностика начинается с классического осмотра ЛОР-врача. Золотой стандарт диагностики – осмотр внутренних полостей носа. При этом используется жесткий эндоскоп. Перед обследование полости носа проводится обезболивание, но без анестетиков. Они влияют на обоняние, замечает Гая Лебедева.
По специальной шкале оцениваются обонятельная щель, выделения из носа, наличие полипов, корок, рубцов и отечности. Каждую половину носа оценивают отдельно, баллы суммируются, сообщает эксперт.
Выслушав пациента, доктор должен понять, снижена чувствительность к запахам или пациент не может запах идентифицировать. Доктор поинтересуется, когда это происходит. Может быть, утром человек все чувствует, а в середине дня какую-то группу запахов вдруг перестает узнавать или вообще не ощущает. При этом эксперт советует еще оценить изменения вкуса (вкус и запах часто ходят руку об руку). И, конечно, надо понять, есть ли назальные симптомы, например, ринорея – обильные выделения слизи из полости носа, вызванные нарушением работы слизистой оболочки. Все это повлияет на выбор способа лечения.
Доктор также уточнит, не связано ли нарушение с коронавирусной инфекцией, нет ли у больного аллергии, если есть – на что именно. Из-за аллергического ринита и отека полости носа запах просто не попадает в периферический отдел обонятельного анализатора. На способность воспринимать запахи также могут повлиять хронические заболевания и оперативные вмешательства.
Кроме того, врач проанализирует изменения вкуса, веса и изменения чувствительности в зависимости от времени суток.
Как подтвердить диагноз
Для подтверждения диагноза используются различные опросники, а также визуально-аналоговая шкала, где 0 – нет жалоб, 10 – сильная выраженность. По опроснику обонятельной дисфункции можно оценить, как часто встречается тот или иной симптом:
- 0 баллов – никогда;
- 1 балл – редко;
- 3 балла – часто;
- 4 балла – всегда.
Затем подводится итог:
- 0-10 баллов – аносмия;
- 11-17 баллов – тяжелая гипосмия;
- 18-30 баллов – средняя степень гипосмии;
- 31-38 баллов – легкая гипосмия;
- 39-44 балла – нормосмия.
Как потеря обоняния влияет на качество жизни, можно оценить по опроснику QOD-NS. По результатам можно рекомендовать пациенту консультацию психотерапевта, психолога или других специалистов, считает эксперт. Способности же различать и идентифицировать запахи оценивает Sniffin’cticks test – чувствую-не чувствую, отличаю один аромат от другого или нет, узнаю-не узнаю. Существует российская его версия, информирует Гая Лебедева.
Обонятельный тест разработан также специалистами Cеченовского университета. Он включает в себя две панели:
- Для оценки пороговой способности обоняния – 25 флаконов с бутанолом в различных концентрациях.
- Для оценки идентификационной способности обоняния – 20 самых узнаваемых для россиян запахов.
Объективное подтверждение могут дать:
- КТ околоносовых пазух – исключает заболевания полости носа.
- МРТ обонятельной луковицы – исключает новообразования головного мозга.
- ЭЭГ – делают нечасто, расшифровать ее без нейрофизиолога непросто, процедура занимает много времени.
Повторенье – мать ученья
Если выявлены заболевания полости носа и околоносовых пазух, назначаются интраназальные кортикостероиды. При хроническом риносинусите с полипами используются моноклональные антитела (дупилумаб). В некоторых исследованиях показали эффективность ингибиторы фосфодиэстеразы, омега-3 жирные кислоты и липоевая кислота, замечает эксперт. Но на что именно они влияют, пока непонятно.
Золотой же стандарт реабилитации, безусловно, обонятельный тренинг – многократное и целенаправленное вдыхание набора различных отдушек с оценкой способности распознавать, различать и воспринимать запахи. Цель тренинга – стимулировать восстановление в слизистой оболочке эпителия обонятельных рецепторных нейронов. Сначала предлагается большая концентрация аромата, постепенно она снижается. Для опознания предъявляют цветочные ароматы, цитрусовый и смолистый, говорит Гая Лебедева. Тренинги проводятся 2-3 раза в день в течение от 4 недель до 3 месяцев.
Обычно пациенты тренируются самостоятельно, но энтузиазм быстро угасает. Поэтому к тренировке рекомендуется добавить промывание полости носа физиологическим раствором и медикаментозную терапию препаратом нейромидин.
И развлечение, и лечение
Приверженность лечению повышают программно-аппаратные комплексы. Пациент тренируется под контролем врача. Больной в VR-очках «гуляет» по виртуальному миру, смотрит, скажем, на виртуальный кофе. В этот момент аромадиффузор в полость носа подает соответствующий аромат. Одновременно с помощью специальной программы пациент выполняет задание. Динамику изменений помогает оценить ЭЭГ, которая снимается во время тренинга. К 10-му дню отмечается улучшение способности почувствовать аромат и опознать его, отмечает эксперт.
Так как тренинг проводится в виде игры, заинтересованность в лечении возрастает. Ведь пациент не только лечится, но и играет. Такие комплексы уже используются в Самарском ГМУ и в Сеченовском университете.