Кто только из врачей не слышит жалобы на головокружение! Такие пациенты идут и к терапевту, и к неврологу, и к лор-врачу, и к сурдологу. У оториноларингологов подобных больных примерно треть от общего количества. Однако головокружение - понятие растяжимое, понимать под ним можно совершенно разные симптомы. Так давайте же разберемся, что это за напасть, можно ли от нее избавиться и почему вообще голова может идти кругом.
С жалобой на головокружение в течение жизни к врачу приходят до 10% пациентов. Однако истинное (вестибулярное) головокружение составляет лишь четверть жалоб из этих 10%. Понять причину патологии нелегко. Пациенты с головокружением часто ходят по врачам самых разных специальностей и все равно долго остаются без четкого диагноза. Надо учесть еще и такое явление, как гипердиагностика. Например, вероятность диагноза «доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение» (ДППГ) гораздо выше, чем диагноз «болезнь Меньера». Но в медицинской карте пациента с жалобами на головокружения чаще можно обнаружить запись именно о болезни Меньера. При тщательном дообследовании диагноз обычно не подтверждается.
Правильные вопросы
Врач и пациент должны говорить на одном языке. Чтобы докопаться до причины, доктор должен задать правильно сформулированные вопросы, а пациент - ответить на них, ничего не утаивая и не преувеличивая.
Чтобы не отнимать у врача время, дома постарайтесь четко сформулировать свои жалобы. Врач-оториноларинголог, ассистент кафедры болезней уха, горла и носа ИКМ имени Н.В. Склифосовского ПМГМУ имени И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук Лилия Селезнева рекомендует понаблюдать за собой и записать ответы на следующие вопросы:
- Что именно происходит, когда у вас кружится голова? Вокруг вас вращаются предметы или вы чувствуете неустойчивость, походка становится шаткой?
- Это первый эпизод или нечто похожее уже случалось?
- Сколько по времени длится головокружение?
- Снижен ли у вас слух?
- Болит ли что-то?
- Возникает ли головокружение при поворотах в постели, вставании с постели или укладывании в нее?
- Голова кружится, когда вы стоите или идете?
- Страдаете ли вы мигренью?
В идеале хорошо бы прийти на прием к врачу с дневником головокружений. Это поможет доктору сэкономить время на опросе и больше времени уделить осмотру. Если кроме головокружения вы чувствуете еще боль, это не очень хороший знак. С визитом к врачу лучше не тянуть, говорит эксперт. Если головокружения случаются эпизодически, экстренные меры не нужны. Это скорей всего хронический или эпизодический вестибулярный синдром. Диагноз, конечно, должен поставить доктор.
Сопутствующие симптомы
По вашим ответам доктор сможет заподозрить острое состояние, эпизодический или хронический синдром. Острое состояние потребует немедленного вмешательства. Два других - динамического наблюдения. Опять-таки сэкономить время поможет ваш дневник головокружений.
Так как головокружения часто связаны со снижением слуха, врач обязательно посмотрит уши, чтобы проверить, свободен ли слуховой проход, цела ли барабанная перепонка. Надо убедиться, что пациент не страдает ушным заболеванием, у него нет обострения хронического отита и нет гноя. Гной может раздражать окна лабиринта и вызывать головокружение, объясняет Лилия Селезнева.
Если воспалительный процесс исключен, доктор будет докапываться до невоспалительных причин головокружения. Ими могут быть:
- отологические причины - снижение слуха и/или глухота, шум в ухе (надо рассказать о его характере, как часто он возникает, сколько по времени длится), заложенность уха;
- неврологические - возможный паралич лицевого нерва из-за гнойного отита (при асимметрии лица), вестибулярная мигрень (при головной боли), атаксия, диплопия (двоение в глазах), дисфалия, судороги, парестезии.
Врач и пациент должны говорить на одном языке. Чтобы докопаться до причины, доктор должен задать правильно сформулированные вопросы, а пациент - ответить на них, ничего не утаивая и не преувеличивая
Распространенные диагнозы
Прежде всего доктор исключит острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), попросту говоря, инсульт. Настораживающие симптомы:
- острое головокружение,
- тошнота, рвота,
- головная боль.
Симптомы вестибулярного нейронита:
- паническая атака,
- синдром Рамсея-Ханта - осложнение опоясывающего лишая, вызванное вирусом ветряной оспы (Varicella-zoster). Вирус поражает лицевой нерв.
Проявления эпизодического вестибулярного синдрома:
- ДППГ,
- транзиторная ишемическая атака - временное нарушение кровообращения мозга, вызывает внезапные неврологические симптомы (слабость, нарушение речи, зрения), которые проходят за 1–60 минут (редко до 24 часов) без стойкого повреждения мозга,
- кардиогенные приступы - резкое снижение сердечного выброса из-за болезней сердца (инфаркт, аритмии), приводят к острой нехватке кислорода в тканях,
- болезнь Меньера,
- перилимфатическая фистула - разрушение костного лабиринта,
- синдром Минора - очень редкий синдром, истончение или отсутствие костной стенки над верхним полукружным каналом,
- вестибулярная мигрень.
Хронический вестибулярный синдром можно заподозрить при:
- хронической двухсторонней вестибулопатии,
- последствиях ОНМК,
- полинейропатии,
- депрессии, тревожном расстройстве.
Пациенты часто жалуются на ватные ноги, шаткую походку, нечеткое зрение. При таких симптомах больного направляют к неврологу, под наблюдением которого будет находиться пациент, замечает эксперт.
Если причина головокружения неясна, больного направляют на МРТ. Данное исследование поможет исключить опухоль, аневризму, рассеянный склероз, стеноз и гидропс лабиринта при болезни Меньера. В последнем случае МРТ проводится с контрастированием, объясняет доктор Селезнева.
О некоторых болезнях имеет смысл рассказать подробнее.
Вестибулярный нейронит
Это поражение вестибулярного ганглия. Слух при этом не снижается. Чтобы купировать приступ, вводится преднизолон. На шестой день и далее доза каждый раз снижается на 10 мг, сообщает эксперт.
На третий день после того, как сняли приступ, чтобы пациент мог сохранить равновесие, надо начинать вестибулярную гимнастику. К сожалению, стационаров, где проводится вестибулярная реабилитация раз-два и обчелся, отмечает Лилия Селезнева.
ДППГ
Такой диагноз врачи, увы, ставят довольно редко, констатирует эксперт. Чаще ДППГ страдают женщины и пожилые люди.
Для него характерны кратковременные (буквально несколько секунд) приступы головокружения, когда тело или голова занимают определенную позицию. Стоит изменить положение тела или головы - приступ прекращается.
Отолиты, которые находятся в полукружных каналах, выпадают из своей желатиновой мембраны и начинают курсировать по полукружным каналам. Чаще всего поражены задний полукружный канал и горизонтальный. Слух не снижается. Это чисто вестибулярная патология.
В 90% случаев причина не выявляется и говорят об идиопатическом ДППГ. В 10% случаев причиной становятся:
- травма,
- длительный постельный режим,
- дефицит витамина Д,
- нарушение кальциевого обмена,
- остеопороз - если нет глазодвигательных нарушений в покое и неврологической симптоматики.
Лечится чисто механически вестибулярной гимнастикой. Главное - правильно уложить человека, чтобы отолиты вернулись назад в свое ложе (в мембрану, в преддверие), предупреждает доктор Селезнева.
Если сильная тошнота, рвота, маневры проводятся после приема противорвотных препаратов.
Болезнь Меньера
Диагноз ставится при следующих условиях:
- два и более приступа самопроизвольных приступов вращательного головокружения длительностью от 20 минут до 12 часов;
- шум или ощущение заложенности в пораженном ухе;
- нет других причин, объясняющих эти симптомы;
- аудилогически подтвержденная сенсоневральная тугоухость на низких и средних частотах;
- гистологически подтвержденная эндолимфатическая водянка.
Следует учесть, что для постановки диагноза нет ни одного диагностически достоверного теста, информирует эксперт.
К головокружению и снижению слуха приводит накопление жидкости в костном лабиринте во внутреннем ухе. На первичном приеме такой диагноз ставится редко. Имеет смысл посетить врача несколько раз и принести дневник приступов.
Для купирования приступа не показаны сосудистые препараты. Используются бетагистин, диуретики, атропин, скополамин. Бетагистин принимают длительно, это первачя ступень терапии, продолжает эксперт.
Если нет эффекта, приступы повторяются чаще, слух ухудшается, в барабанную полость вводятся ГКС.
Если за две недели было больше двух приступов, рекомендуется хирургическое лечение.
Вестибулярная мигрень
Диагноз ставится при мигрени с аурой или без нее, если отмечены не менее пяти эпизодов со следующими симптомами:
- Вестибулярные симптомы средней степени тяжести или средняя интенсивность от 5 мин до 72 часов.
- Не менее половины эпизодов связаны хотя бы с одним из трех мигренозных признаков - односторонние симптомы, пульсирующая боль средней или тяжелой степени, ухудшение от обычных физических активностей, боязнь звуков и света, визуальная аура.
- Не объясняется другим вестибулярным диагнозом.
Приступы купируют с помощью триптанов (суматриптан, золматриптан), противорвотных средств, вестибулярных супрессантов, НПВС.
Профилактика приступа - антиконвульсанты (топирамат, ламотриджин), антидепрессанты, бета-адреноблокаторы (метопролол), ботулинический токсин А.
Дегистенция верхнего полукружного канала (синдром Минора)
Пациент слышит, как двигаются глаза, а также шум от своих шагов. Головокружение вызвано давлением. Характерны пульсирующий шум в ушах, отрицательные пороги костной проводимости на чистом тоне при аудиометрии.
Перилимфатическая фистула
Вызвана разрывом кальциевой связки стремени, мембраны круглого окна из-за капсулы лабиринта при хроническом гнойном отите, травмы лабиринта, контузия, воспалительных заболеваний среднего уха. Причину могут и не выявить.
Лечение - микроскопическая или эндоскопическая пластика фистулы аутотканями. При хроническом гнойном отите проводятся санирующие операции на ухе с одновременной пластикой лабиринта.