Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) чаще всего становится заболеванием во второй половине жизни. Ее, как и любое другое хроническое заболевание, нельзя полностью вылечить, но можно стабилизировать, уменьшить тяжесть симптомов и установить контроль за ее проявлениями.
Хроническую обструктивную болезнь легких часто называют болезнью курильщиков. Она действительно чаще встречается у курильщиков с большим стажем, причем мужчин от нее страдает больше, чем женщин – 58% и 42% соответственно. Но у женщин ХОБЛ развивается раньше, чем у мужчин. По смертности ХОБЛ входит в тройку лидеров: третье место после ишемической болезни сердца и инсульта.
Бронхи и легкие
При ХОБЛ прежде всего страдают мелкие бронхи (воздухоносные пути). Так как сужается просвет бронхов, нарушается дыхание и с течением времени развиваются бронхит, бронхиолит и в конечном счете – эмфизема. О ней говорят, когда легкие становятся менее эластичными и уже не могут во время дыхания эффективно нормально сжиматься и расширяться. Они находятся как будто в состоянии вдоха, даже во время выдоха в них остается много воздуха. Газообмен нарушается, начинает развиваться дыхательная недостаточность, объясняет врач-терапевт, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом аллергологии и иммунологии имени академика М.В. Черноруцкого с клиникой ПСПбГМУ имени И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор Василий Трофимов.
Характерные симптомы:
- Кашель – один из самых ранних симптомов болезни. Сначала эпизодический, он со временем становится постоянным.
- Мокрота – достаточно ранний симптом. На ранних стадиях ее выделяется немного, главным образом – по утрам. При обострениях мокрота становится обильной и гнойной.
- Одышка – сначала появляется только при значительной физической нагрузке и усиливается при респираторных заболеваниях. Затем недостаток воздуха начинает ощущаться и при обычных физических нагрузках – например, при ходьбе или спуске по лестнице. Она чаще всего становится причиной обращения за медицинской помощью.
Как оценить дыхание?
Самое важное исследование при подозрении на ХОБЛ – анализ функции внешнего дыхания (ФВД). Благодаря ему устанавливается степень тяжести заболевания и определяется тактика лечения. По словам эксперта, основным критерием является индекс Кесслера – соотношение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Последний показатель показывает максимальный объём воздуха, который человек может выдохнуть после максимально глубокого вдоха, при этом выдох производится максимально быстро и с усилием. Если соотношение меньше 0,7, воздушный поток ограничен. Есть все основания говорить о начальной стадии ХОБЛ.
Чтобы подтвердить диагноз в течение года еще несколько раз проводят спирометрию. Обструкция считается хронической, если фиксируется не менее трех раз за год, несмотря на лечение. В таком случае уже диагноз сомнению не подлежит.
Разложить по полочкам
Эксперт называет типы ХОБЛ в зависимости от причины выозникновения:
- генетически определяемая,
- обусловленная пороками развития легких – из-за преждевременных родов, маленького веса при рождении,
- вызванная курением – включая пассивное курение,
- вызванная воздействием загрязненного воздуха,
- вызванная инфекциями – детскими, ВИЧ, туберкулезом,
- вызванная бронхиальной астмой,
- неясного происхождения.
В зависимости от степени тяжести определяется группа, или стадия заболевания. По рекомендациям GOLD (Global initiative for chronic obstructive lung disease) учитываются количество обострений ХОБЛ за год, а также выраженность симптомов по шкале mMRC (Medical Research Council) и тесту САТ. В соответствии с этим выделяют следующие группы:
- А – нет обострений.
- В – одно обострение без госпитализации.
- Е – два и больше обострений средней тяжести или одно и больше с госпитализацией.
Сейчас считается, что даже одно тяжелое или среднетяжелое обострение до начала поддерживающей терапии увеличивает риск осложнений. Достаточно одного среднетяжелого осложнения, чтобы отнести пациента к группе Е – группе с крайне тяжелым течением ХОБЛ, сообщает профессор Трофимов. Об обострении говорят, когда симптомы заболевания ухудшаются в течение нескольких дней. Применительно ХОБЛ это подразумевает усиление кашля, одышки, выделения мокроты. Часто сопровождается тахикардией или тахипноэ.
Подтвердить обострение
Легким обострение считается, если оценка по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) меньше 5 баллов, частота дыхания – меньше 24 дыхательных движений в минуту, частота сердечных сокращений – меньше 95 ударов в минуту, оксигенация – не меньше 92%, уровень С-реактивного белка – меньше 10 мг/л.
Средняя тяжесть обострения:
- Одышка по ВАШ – больше 5 баллов.
- Частота дыхания – не меньше 24 дыхательных движений в минуту.
- Частота сердечных сокращений – не меньше 95 в минуту.
- Оксигенация – меньше 92%.
- С-реактивный белок – не меньше 10 мг/л.
При тяжелом обострении показатели соответствуют средней тяжести, но необходима госпитализация. Врач приходит к такому выводу, если:
- одышка и учащенное дыхание нарастают;
- в крови быстро снижается содержание кислорода, а значит, повышается уровень углекислого газа;
- в дыхании участвует вспомогательная мускулатура;
- нарушено сознание;
- температура тела выше 38,5ºС;
- наблюдаются периферические отеки;
- частота дыхания больше 25 в минуту;
- частота сердечных сокращений больше 110 в минуту.
После любого обострения ХОБЛ в течение года повышен риск сердечно-сосудистого события или смерти. У 40% пациентов с ХОБЛ диагностируется ишемическая болезнь сердца, у 20,3% - сердечная недостаточность, у 46,6% - артериальная гипертензия, у 12,5; - аритмия, у 10% - инсульт, у 13,5; - инфаркт миокарда, приводит данные статистики эксперт.
Давайте лечиться
Цель лечения – предупредить обострения и ухудшение симптомов, то есть добиться стабильности заболевания. О контроле можно говорить, когда симптомы ниже порогового значения. Но этого можно достичь только на ранней стадии или при хорошо управляемой ХОБЛ, предупреждает доктор Трофимов.
Что же предлагает современная фармакотерапия таким больным?
- Группе А (легкое течение ХОБЛ) – длительно действующий бронходилататор (бронхолитик).
- Группе В - длительно действующий бета-2-агонист+длительно действующий антихолинергический препарат. Первый препарат воздействует на бета-2-адренорецепторы, которые располагаются в гладкой мускулатуре. За счет этого расширяются бронхи и улучшается дыхание. Второй препарат обеспечивает расширение бронхов в течение 24 часов.
- Группе Е - длительно действующий бета-2-агонист+длительно действующий антихолинергический препарат+ингаляционный глюкокортикостероид.
При обострениях применяются короткодействующие бронходилататоры – сальбутамол, фенотерол, короткодействующие антихолинергетики – ипратропия бромид. Предпочтительно вдыхать их через небулайзер. При усилении одышки, увеличении объема и гнойности мокроты используются антибиотики. При оксигенации не больше 92% больной уже нуждается в кислородотерапии.