Боль в нижней части спины – привычная для невролога ситуация. Это достаточно проблемная зона в нашем организме, и каждый взрослый хотя бы раз в жизни с данной проблемой обязательно столкнется. Боль в спине (дорсалгия) – еще и одна из ведущих причин нетрудоспособности, а в мире становится все больше пациентов с хронической болью в нижней части спины. Чтобы снизить риски, надо правильно и своевременно лечиться.
У подавляющего большинства пациентов диагностируют неспецифическую боль, то есть не связанную с поясничным стенозом, переломом позвоночника, инфекционными, системными воспалительными и онкологическими заболеваниями – тем, что специалисты называют «красными флагами». И так как врач не ожидает изменения лабораторных показателей у пациента, соответственно лабораторные исследования не назначаются. Тем более, что, если нет признаков специфической боли в спине, они не рекомендуются. Это зафиксировано и в соответствующих клинических рекомендациях.
Меньше знаешь – спокойней спишь
Почему при неспецифической боли в спине МРТ и КТ не рекомендуются? Для спокойствия пациентов, объясняет врач-невролог, заведующий кафедрой неврологии и мануальной медицины ФПО ПСПбГМУ имени И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор Евгений Баранцевич. При данных исследованиях можно выявить грыжи дисков и другие изменения позвоночника, но еще никто не доказал, что их обнаружение влияет на лечение и прогноз заболевания. Информативность этих методов, в том числе и рентгенографии при неспецифической боли в спине не доказана. Правда, признается эксперт, рентгенография с функциональными пробами в данной ситуации может помочь спрогнозировать результаты лечения.
Лабораторные и углубленные инструментальные исследования нужны, если в течение месяца несмотря на адекватную терапию у пациента сохраняются проблемы. Скорей всего, при подобном сценарии можно говорить о специфической боли в спине (5-7% случаев).
В подтверждение своих слов Евгений Баранцевич приводит результаты одного из исследований. Если пациентам с болью в спине сразу проводились МРТ и КТ позвоночника и при этом сообщалась информация о патологических изменениях в нем, например, о грыжах межпозвонковых дисков, такие больные имели худший прогноз по восстановлению, чем те, кто оставался в неведении.
Эксперт также рассказывает случай из своей практики. Друзья подарили на 60-летие своему хорошему приятелю по его просьбе МРТ позвоночника. На юбилее именинник был печален. Объяснил, что скоро не сможет, наверное, без трости сделать ни шагу, а может быть и так, что придется ему ездить на инвалидной коляске. Результаты исследования показали несколько грыж в поясничном и шейном отделах. Чтобы убрать негативное восприятие болезни, пришлось достаточно долго заниматься с ним когнитивно-поведенческой терапией, проводить сеансы гипноза. Так что порой визуализация может только навредить, особенно если она сопровождается неграмотным комментарием.
Больному следует обязательно сообщать, что прогноз у него благоприятный, настаивает профессор Баранцевич. Это прописано во всех европейских и российских клинических рекомендациях. Иначе из-за пессимизма пациента увеличивается стоимость лечения и частота нейрохирургических вмешательств.
Рентгенография поясничного и крестцового отделов позвоночника позволяет выявить врожденные аномалии и деформации, переломы позвонков, спондилолистез, спондилиты, первичные и метастатические опухоли. КТ или МРТ выявляет грыжи межпозвонковых дисков, позволяет определить их размер и локализацию, обнаружить стеноз поясничного канала, опухоль спинного мозга или конского хвоста.
И вдруг все прошло само собой!
Врачи все чаще сталкиваются с ситуацией, когда грыжа межпозвонкового диска проходит сама по себе, иначе говоря, рассасывается без какого-либо вмешательства. Частота подобных случаев 62-82%. Гипотез, почему так происходит, много. Наиболее реалистичным выглядит объяснение, связанное с инфламейджингом. Этим термином обозначается старение, связанное с системным хроническим воспалением. Воспаление в данном случае играет ключевую роль в ухудшении здоровья и в различных возрастных заболеваниях.
Процесс имеет вялотекущий, хронический характер, не имеет симптомов, изменения происходят на клеточном уровне, рассказывает профессор Баранцевич. Факторы инфламейджинга играют основную роль в процессах старения межпозвонкового диска. Дегенерация начинает проявляться уже в 11-16 лет. У 20% людей умеренные признаки дегенерации позвоночника обнаруживаются в молодости. К 70 года у 60% пациентов степень изменений становится уже ярко выраженной.
Еще одна гипотеза гласит, что грыжа межпозвонкового диска уменьшается за счет обезвоживания и сжатия фрагментов диска и их возвращения в пределы фиброзного кольца.
Говорят также о роли задней продольной связки. Фрагменты грыжи возвращаются в фиброзное кольцо, так как на связку давят окружающие ее ткани. Другое объяснение – в воспаленной грыже разрастаются сосуды, из-за этого содержимое межпозвонкового диска попадает в эпидуральное пространство. Организм воспринимает его как чужеродную ткань, и фагоциты (нейтрофилы и макрофаги) захватывают и переваривают чужеродные частицы хрящевой ткани.
Баланс сжатия и напряжения
Наше тело построено по принципу «баланса сжатия и напряжения», сообщает эксперт. Твердые стержни – кости, эластичные тросы – связки, мышцы, фасции и другие мягкие ткани. Когда для определенной части системы нагрузка оказывается чрезмерной, другая ее часть перестраивается. В ответ получаем повреждение, но не обязательно в месте приложения силы. Когда болит плечо или поясница, проблема может быть не в них, а за пределами этих областей.
Зная это, можно грамотно корректировать нарушения опорно-двигательного аппарата, утверждает Евгений Баранцевич. Целесообразно воздействовать на мягкие ткани (компонент натяжения), а не на костный компонент (компонент сжатия). На этом, собственно говоря, и построена терапия боли в нижней части спины.
Назначаются НПВП и миорелаксанты. Их добавление к НПВП усиливает действие обезболивающих средств. Благодаря этому дозу НПВП можно уменьшить. Курс лечения обычно длится 10-14 дней.
Рекомендуется также комплекс высокодозных витаминов группы В – пиридоксин+тиамин(бенфотиамин)+цианокобаламин+лидокаин.
Из миорелаксантов можно назначать пелубипрофен, который близок к ибупрофену. Он оказывает обезболивающее, противовоспалительное действие и предназначен для симптоматической терапии. На прогрессирование заболевания препарат не влияет.
Традиционный миорелаксант толперизон блокирует и снижает возбудимость натриевых каналов нейронов спинного мозга.
Баклофен подавляет возбудимость спинальных нейронов, блокирует кальциевые каналы. При этом активность пациента сохраняется, что способствует профилактике хронизации боли, замечает эксперт.
Традиционно используется также тизанидин. Он действует на адреналиновые рецепторы и имеет клофелиноподобный эффект.
Циклобензаприн – миорелаксант центрального действия. Действует на уровне ствола головного мозга. Его следует применять только в течение короткого периода – до 2-3 недель, поскольку достаточных доказательств эффективности при применении в течение более длительного времени нет.