Мы привыкли не обращать на насморк большого внимания. Ну, подумаешь, 5-7 дней почихаешь, закапаешь что-нибудь в нос, и он пройдет. Но, если к вирусу присоединяются бактерии, становится не до шуток, рука так и тянется к антибиотикам. Когда же уместно их применять во время насморка?
Мукоцилиарный транспорт
Важную роль в защите полости носа от патогенов играет мукоцилиарный клиренс, или по-другому - мукоцилиарный транспорт. Благодаря ему из дыхательных путей выводятся слизь, отмершие клетки и микроорганизмы.
Основные труженики - реснички, которые изнутри выстилают верхние дыхательные пути. Реснички ритмично колеблются, совершая 200-260 движений в минуту. За счет этого вязкий слой слизи (гель) перемещается поверх жидкого слоя (золя). В геле вязнут частицы пыли, бактерии, аллергены, вместе со слизью они выводятся из организма. В норме за сутки вырабатывается от 10 до 150 мл слизи.
Данная отлаженная система поддерживает стерильность воздуха, поступающего в легкие, предотвращает застой слизи и размножение патогенов, снижает риск хронических заболеваний дыхательных путей. Но стоит патогенам повредить реснички, как начинается воспаление и в застоявшейся слизи начинают формироваться бактериальные пленки. Они становятся «головной болью» и врачей, и пациентов, стремящихся избавиться от бактериального риносинусита.
Три главных патогена
Чтобы поставить диагноз «бактериальный риносинусит», нужны очень убедительные данные, говорит врач-оториноларинголог, доцент кафедры болезнгей уха, горла и носа ПМГМУ имени И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук Михаил Свистушкин. Это должен быть именно поствирусный риносинусит, развившийся после вирусной инфекции. Он должен проявляться не менее, чем тремя из следующих симптомов:
- Головная боль или ощущение давления в области лица в месте проекции верхнечелюстных или лобных пазух.
- Гнойные выделения из носа или любые выделения в течение трех дней и более только из одной половины носа.
- Лихорадка 38℃ и выше.
- Вторая волна заболевания - усиление симптомов после временного улучшения;
- Изменение показателей в общем клиническом анализе крови - лейкоцитоз.
Патогены обычно не определяют, потому что времени уходит на это много. Тем не менее известно, что при бактериальном риносинусите жизнь пациентам и врачам, главным образом, портят гемофильная палочка, пневмококк и морацелла катаралис. Если человек привит от пневмококка, будет доминировать гемофильная палочка, уверен эксперт.
При этом могут образоваться биопленки. Сначала патогены закрепляются на слизистых оболочках и размножаются. Образуются колонии, затем колонии обзаводятся защитной оболочкой. Благодаря ей микроорганизмы продолжают размножаться, даже если человек уже начинает выздоравливать. Так микроорганизмы могут просуществовать долгие годы, периодически выходя за пределы биопленки, вызывая обострение болезни и создавая новые очаги воспаления.
Уже не подлежит сомнениям, что такие биопленки могут защищаться от антибиотиков (это явление называется антибиотикорезистентностью), антисептиков, факторов иммунной защиты человека.
Показания к антибиотикам
Они достаточно широкие и полностью совпадают с критериями постановки диагноза «бактериальный риносинусит». Кроме того, антибактериальная терапия применяется при:
- осложнениях - абсцесс глазницы или головного мозга, гнойный менингит, сепсис, реактивный отек век, орбитальный целлюлит;
- иммунодефиците;
- генетической патологии мукоцилиарного транспорта - муковисцидозе, цилиарной дискинезии;
- некомпенсированном сахарном диабете первого типа;
- рецидивирующем течении - четыре и более диагностированных эпизода острого риносинусита за последний год.
При неосложненном легком и средней тяжести бактериальном риносинусите курс антибиотиков - 5-7 дней.
В актуальных рекомендациях по лечению острого бактериального риносинусита противоотечные и антигистаминыне препараты не упоминаются.
Менять антибиотик следует только в тех случаях, когда:
- на второй-третий день его применения симптомы усиливаются;
- нет улучшения на 3-5-й день применения.
Первая линия
Первой линией терапии антибиотиками являются препараты пенициллинового ряда, сообщает эксперт. Это большая группа бета-лактамных антибиотиков, которые разрушают клеточную стенку бактерий. Чтобы бета-лактамы были эффективны, необходимо соблюсти ряд условий:
- возбудитель должен быть чувствителен к данному препарату;
- правильная дозировка препарата;
- препарат должен попасть в очаг инфекции;
- создание в слизистой оболочке и пазухе достаточной для подавления патогенов концентрации действующего вещества.
Именно поэтому важно использовать именно системные антибиотики, настаивает доктор Свистушкин.
Цефалоспорины и фторхинолоны
Данные препараты могут стать второй линией антибиотикотерапии. При этом обязательно надо учитывать резистентность патогенов к тому или иному препарату. Так, например, пневмококк чувствителен к моксифлоксацину на 99,5% и к цефподоксиму на 81,5%, замечает эксперт. Остается высокой чувствительность к цефалоспоринам и у гемофильной палочки.
Цефалоспорины уместно использовать при рецидиве после острого риносинусита, особенно, если его лечили антибиотиками пенициллинового ряда, и при обострении хронического риносинусита. И хотя в последнем случае эффект от применения цефалоспоринов практически такой же, как при лечении пенициллинами, благодаря применению первых приверженность лечению будет больше. Ведь цефалоспорины принимают всего раз в день, и негативные реакции ЖКТ они вызывают реже, продолжает эксперт.
Фторхинолоны предпочтительны в тяжелых случаях. При этом к левофлоксацину в стандартных дозах основные возбудители бактериального риносинусита абсолютно нечувствительны, констатирует доктор Свистушкин.
Не рекомендуются
Увы, макролиды чем дальше, тем больше теряют свою эффективность. К кларитромицину и азитромицину патогены чувствительны лишь соответственно в 58 и 59,5% случаев. Что, по современным представлениям, совершенно недостаточно для того, чтобы лечение считалось эффективным.
Фитопрепараты
При остром бактериальном синусите облегчить состояние больного и ускорить его выздоровление могут фитопрепараты, обладающие противовоспалительным и муколитическим действием. Они не заменяют антибиотики и не играют основную роль в лечении. Но тем не менее они помогают повысить активность реснитчатого эпителия, ускоряют эвакуацию секрета из дыхательных путей. В сочетании с антибиотиками они помогают восстановить вентиляцию околоносовых пазух. В Европе степень доказательности эффективности подобных препаратов характеризуется как 1b. Такую же степень доказательностиэффективности имеют деконгестанты.