Деменцией (большим нейрокогнитивным расстройством) в мире страдают около 50 млн человек. Самая частая ее причина – болезнь Альцгеймера, на втором месте сосудистая деменция и на третьем – собственно дисфункция, или хроническая ишемия сосудов головного мозга (ХИГМ). Когда этот орган не получает в достаточном количестве кислород и питательные вещества, развиваются когнитивные нарушения. В лечении и профилактике таких состояний большое значение имеют нелекарственные методы коррекции.
Ишемия – это снижение циркуляции крови, в том числе и в головном мозге из-за дисфункции сосудов. Если у человека обнаружили длительно продолжающееся поражение сосудистого русла, то у него должны проявиться в той или иной степени когнитивные нарушения. От правильно и вовремя поставленного диагноза зависит, получит ли больной эффективное лечение.
Факторы риска и проявления
Факторы риска, на которые мы повлиять не в силах:
- возраст;
- женский пол;
- наследственность.
Но можно снизить риск инсульта, артериальной гипертонии, сахарного диабета, ожирения, гиперлипидемии, черепно-мозговых травм и повысить уровень образования.
Развитие когнитивных нарушений всегда связано с одним или несколькими цереброваскулярными заболеваниями, в числе которых и хроническая ишемия головного мозга. Причем когнитивные нарушения сочетаются с другими. Это могут быть нарушения глотания и речи, появление насильственных гримас, поперхивания и пауз перед началом глотания.
Сосудистые когнитивные нарушения (снижение скорости усвоения информации, ухудшение концентрации внимания) сочетаются с нарушением походки (на поздних стадиях), мочеиспускания, на ранних этапах может появляться эмоциональная нестабильность, говорит врач-невролог, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии, директор клиники нервных болезней имени А.Я. Кожевникова ПМГМУ имени И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор Владимир Парфенов.
Для развития сосудистых когнитивных расстройств достаточно перенести один обширный инфаркт, а для возникновения выраженных сосудистых когнитивных расстройств (деменции) - два обширных инфаркта в стратегических для когнитивных функций областях головного мозга (области зрительного бугра, подкорковых ядер). Кроме того, деменцию могут вызвать:
- множественные лакунарные инфаркты вне ствола головного мозга;
- 1-2 лакунарных инфаркта, особенно в указанных областях головного мозга в сочетании с поражением белого вещества;
- обширное поражение белого вещества головного мозга;
- кровоизлияние в стратегически важных для когнитивных функций областях головного мозга или два кровоизлияния в мозг.
Все это можно увидеть при проведении МРТ или КТ головного мозга. Результаты такого исследования опровергнут или подтвердят именно сосудистое происхождение патологии. Выставляя диагноз, врач сопоставляет особенности проявлений, жалобы пациента или его родственников (сопровождающих его лиц), данные анамнеза с результатами КТ или МРТ.
Если сосудистые нарушения мозга сочетаются с развитием когнитивных нарушений, говорят о хронической ишемии головного мозга (ХИГМ), по-другому – дискуляторной энцефалопатии, объясняет эксперт. В основе ХИГМ – разрыв связей между корой головного мозга и подкорковыми структурами.
Как протекает процесс
Врач определяет, на какой стадии находится патологический процесс:
- Нулевая стадия – клинических проявлений еще нет, но на снимке МРТ видна церебральная микроангиопатия – повреждение мелких сосудов головного мозга, которая может привести к ХИГМ.
- Первая стадия – субъективные когнитивные нарушения. Пациент жалуется на плохую память и т.п., но нейропсихологические тесты показывают норму. На снимке МРТ видна церебральная микроангиопатия.
- Вторая стадия – более значимые сосудистые повреждения мозга из-за артериальной гипертонии, сахарного диабета. Нейропсихологические тесты показывают умеренные когнитивные нарушения.
- Третья стадия – значительные поражения головного мозга, выраженные когнитивные нарушения.
Из-за факторов риска (высокое артериальное давление, сахарный диабет, курение, увлечение алкоголем), в том числе и генетических белое вещество головного мозга повреждается, развиваются инфаркты и инсульты, атрофия мозга, что влечет за собой возникновение когнитивных нарушений, продолжает профессор Парфенов.
Тесты расскажут о многом
Доктор предложит пациенту несколько опросников. Прежде всего нужно оценить психический статус больного. Для этого используется краткая шкала оценки психического статуса. Человек должен ответить, какой сейчас год, месяц и какое сегодня число. За каждый правильный ответ начисляется 1 балл. Также опрашиваемый указывает, страну, область (регион) и город, где он в данный момент находится. Затем он должен повторить за доктором названия трех предметов и последовательно пять раз отнять от 100 число 7. Каждый правильный ответ получает 1 балл. После чего его попросят вспомнить, какие же предметы он называл, и взять эти предметы, то есть пациент должен выполнить определенную последовательность действий. Ему предложат дальше скопировать рисунок.
В норме тест занимает буквально пару минут, отмечает эксперт.
28-30 баллов считаются нормой, 24(25)-27 баллов говорят об умеренных когнитивных нарушениях, 19-23(24) – это легкая деменция, 10-19 – умеренная деменция, 0-9 – тяжелая деменция. Уже умеренная деменция требует развернутого нейропсихологического обследования.
К информационным скрининговым шкалам также относится Монреальская шкала оценки когнитивных функций.
Важно также выявить нарушения памяти. Это поможет понять, не страдает ли пациент болезнью Альцгеймера. В таком случае ему предстоит совсем другое лечение. Увы, поздние стадии этой патологии можно отсрочить, но не предотвратить.
Чтобы оценить, насколько пострадала память, пациенту предлагают список из 5 слов. После первого прочтения, не забирая список, просят найти название напитка, блюда и т.д. Затем предлагают вспомнить слова, если есть затруднения, подсказывают. После чего пациента просят нарисовать часы и указать на них время. И снова предлагают назвать слова из списка. Так проверяется отсроченное воспроизведение. Оно сильно страдает при болезни Альцгеймера.
Также проверяется по специальным тестам скорость реакции.
Важно еще оценить эмоциональное состояние. Это делается по госпитальной шкале оценки тревоги и депрессии HADS. Но повышенная тревожность, сниженное настроение могут быть как проявлением сосудистой патологии мозга, так и симптомом другого заболевания, которое не связано с сосудистыми нарушениями, предупреждает Владимир Парфенов.
Ошибки диагностики и лечения
Диагноз ХИГМ ставится довольно часто. Но в действительности пациент может страдать от болезни Альцгеймера, первичных головных болей, вестибулярной мигрени, тревожного или депрессивного расстройства и множества других неврологических заболеваний, замечает профессор Парфенов. И каждая патология требует особого лечения. К тому же недуги могут сочетаться.
Увы, в реальной практике часто ставится диагноз ХИГИМ, но не выявляются другие сочетанные заболевания, сожалеет эксперт. Потому лечение оказывается неэффективным.
Часто также для улучшения когнитивных функций рекомендуются лекарственные средства с недоказанной эффективностью, необоснованно назначаются нейролептики и антипсихотики. У пациентов с когнитивными нарушениями препараты этой группы ухудшают когнитивные функции.
Больному можно эффективно помочь лишь тогда, когда установлены или исключены сопутствующие недуги, заключает Владимир Парфенов.
Эффективная терапия
При диагнозе ХИГМ (сосудистые когнитивные расстройства) существует два подхода к лечению:
- Курсовой или постоянный прием метаболических, нейропротективных и вазоактивных средств для улучшения деятельности головного мозга.
- Современный научный подход – нелекарственные методы профилактики инсульта и деменции, лекарственная профилактика инсульта, препараты, улучшающие когнитивные функции.
Из нелекарственных методов коррекции эксперт очень важным считает отказ от курения. После пяти лет воздержания риск инсульта становится таким же, как и у человека, который никогда не курил. Мера эффективна даже при большом стаже курения и отказе от него после 65 лет.
Замедляет ухудшение когнитивных функций и физическая активность.
При легкой и умеренной деменции показана когнитивная стимуляция и реабилитация. Улучшает состояние и облегчает уход за больным активное его участие в социальной и бытовой жизни. Среди немедикаментозных методов также музыка, арт-терапия, движение, психотерапия.
К медикаментозной терапии прибегают при деменции. На помощь придут ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы – донепизил, галантамин, ривастигмин в сочетании с мемантином.