От жировой болезни печени, связанной с метаболическим синдромом (метаболически ассоциированная болезнь печени – МАЖБП), или, как ее именовали раньше, неалкогольной жировой болезни печени страдает примерно четверть взрослых землян. Они вряд ли умрут из-за проблем с печенью. Скорее всего, летальный исход наступит от сердечно-сосудистых заболеваний. В любом случае серьезных проблем со здоровьем таким пациентам при отсутствии лечения не избежать.
При МАЖБП накопление жира в печени сочетается с метаболическими нарушениями: ожирением, сахарным диабетом второго типа или преддиабетом, а также с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, инсулинорезистентностью. Нередко у человека сочетаются сразу несколько метаболических нарушений.
МАЖБП и сахарный диабет второго типа
В основе сахарного диабета второго типа – невосприимчивость организма к инсулину. Этот гормон вырабюатывается поджелудочной железой и помогает глюкозе переходить в клетки и перерабатываться в энергию. При сахарном диабете клетки хуже реагируют на инсулин, глюкоза задерживается в крови, запускается процесс повреждения гепатоцитов – клеток печени. Гепатоциты замещаются соединительной тканью – развивается фиброз печени.
При сочетании сахарного диабета и МАЖБП высок риск развития диабетических осложнений:
- ретинопатии – повреждения сосудов сетчатки, ухудшение зрения вплоть до слепоты;
- нефропатии – нарушения работы почек вплоть до развития хронической почечной недостаточности;
- полинейропатии – повреждения периферических нервов.
МАЖБП и ожирение
МАЖБП обычно встречается у людей с ожирением. Ожирение осложняет течение МАЖБП, вызывая:
- Саркопению – уменьшению мышечной массы. При несбалансированном питании в организме накапливается избыток насыщенных жиров, они откладываются в мышцах. Человек чувствует слабость в них, скорость ходьбы замедляется, увеличивается число падений. Набор веса и увеличение объема талии ничего хорошего не сулят. Саркопения обнаруживается у 44% людей с МАЖБП и у 10% людей без нее.
- Инсулинорезистентность – снижение чувствительности клеток к инсулину. Чаще встречается у людей с висцеральным ожирением (скоплением жировых клеток в брюшной полости.
- Воспаление – жировая ткань продуцирует вещества, которые провоцируют воспаление.
МАЖБП и метаболический синдром
МАЖБП тесно связана с метаболическим синдромом. Под ним подразумевается развитие следующих состояний:
- гипергликемии – повышенного уровня глюкозы в крови;
- артериальной гипертензии – повышенного артериального давления;
- абдоминального ожирения – накопления жировой ткани в области талии и на животе;
- дислипидемии – в крови повышается уровень триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и снижается уровень липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП).
При сочетании МАЖБП с дисдипидемией повышается концентрация ЛПНП малого размера. ЛПНП легче проникают в эндотелий сосудов и ускоряют образование атеросклеротических бляшек. В подобных случаях диагноз «атеросклероз» и связанные с ним проблемы не заставят себя ждать.
Как ставят диагноз
Для МАЖБП характерен стеатоз – накопление в клетках печени жира. Это можно обнаружить при помощи:
- Биохимического анализа крови – опасения вызовут повышение уровня печеночных ферментов АСТ и АЛТ. Исследователи также возлагают надежды на такие сывороточные маркеры, как фрагмент цитокератина-18 (ФЦК-18) и инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1). В клиническую практику данные исследования еще не вошли.
- УЗИ, КТ, МРТ – помогают изучить строение органа, обнаружить жировые отложения.
Также необходимо оценить:
- индекс массы тела;
- окружность талии;
- уровень липидов в крови;
- уровень глюкозы натощак.
Модификация образа жизни
Да, от этого никуда не деться. Врач обязательно порекомендует снизить вес. Уменьшение массы тела приводит к значимому регрессу всех компонентов МАЖБП, не только стеатоза, но и фиброза, говорит врач-гастроэнтеролог, профессор кафедры медико-социальной экспертизы, неотложной и поликлинической терапии Института профессионального образования ПМГМУ имени И.М. Сеченова, ведущий научный сотрудник МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, доктор медицинских наук Алексей Буеверов.
Если физическая нагрузка не вызывает никаких споров, то по поводу оптимальной диеты мнения сильно разнятся. В исследованиях у пациентов с МАЖБП сравнивались результаты интервального голодания с 15-часовыми перерывами и низкокалорийной диеты. Обе диеты привели к снижению веса, изменению уровня печеночных ферментов в лучшую сторону, сообщает эксперт. Но у тех, кто соблюдал низкокалорийную диету, наблюдалось более выраженное уменьшение и стеатоза, и фиброза печени. Больше снизился и уровень печеночных триглицеридов. Но долго соблюдать что одну, что другую диету сложно. Стоит же отказаться что от первой, что от второй, как следует набор веса.
К так популярной сейчас средиземноморской диете профессор Буеверов настроен скептически. По его мнению, она помогает только тем, кто приучен к ней с детства и живет в Средиземноморье. Если же человек до 40-50 лет увлекался гамбургерами, запивал их кока-колой и заедал картошкой фри, должного эффекта не будет. Данная диета не влияет на уровень печеночных ферментов, но немного снижает уровень общего холестерина. Это не идет ни в какое сравнение с действием противолипидемических препаратов.
Лекарства в помощь
Если человек пришел к врачу, он уже мотивирован и наверняка будет выполнять рекомендации доктора по изменению рациона и повышению физической активности. Но надолго ли хватит мотивации? Иногда уже через несколько месяцев пациент возвращается к начальному весу, а то и превышает его. Единицы могут следовать рекомендациям врача на протяжении всей жизни. Потому доктор обычно назначает еще и лекарственную терапию, оговаривая, что прием препаратов не освобождает от необходимости изменить образ жизни и начать сбалансированно питаться.
Среди препаратов хорошо известен семаглутид. Эксперт также называет адиметионин. Добавление последнего к статинам вызывает уменьшение уровня триглицеридов на 40% и улучшает показатели работы печени.
Сравнительно недавно стал применяться для лечения ожирения тирзепатид – агонист сразу двух рецепторов природных инкретинов. Он воздействует и на глюкозозависимый инсулинотропный полипептид, и на глюкагоноподобный пептид первого типа. Благодаря этому препарат снижает аппетит и улучшает метаболизм в жировой ткани.
Американские, британские, немецкие и французские исследователи сообщили об успехе второй фазы клинических испытаний экспериментального препарата - сурводутида. Его применяли для лечения связанного с метаболическим синдромом стеатогепатита (поздняя стадия стеатоза) и фиброза печени.
Еще один перспективный препарат – ретатрутид. Это агонист уже трех рецепторов – глюкагона, глюкозозависимого инсулинотропного полипептида и глюкагоноподобного пептида первого типа. Через 48 недель лечения при максимальной недельной дозе вес у участников испытаний снизился на 24,2%. Но пока что нет исследований по влиянию препарата на состояние печени. Возможно, и в этом отоншении он тоже будет эффективен, замечает профессор Буеверов.
Эфуксифермин – агонист фактора роста фибробастов 21. Это вещество синтезируется в печени в ответ на повышение в крови уровня углеводов, регулирует синтез глюкозы, липидный обмен и функции митохондрий. Препарат позитивно влияет на липидный профиль, но вес снижается с его помощью незначительно. Метаболические эффекты данного препарата, в отличие от других лекарственных средств, его влияние на печень реализуются не через снижение массы тела, информирует эксперт и надеется, что указанные лекарства – это наше ближайшее будущее.