При сахарном диабете часто нарушается выработка не только инсулина, но и пищеварительных ферментов. Это приводит и к повышению уровня глюкозы в крови, и к проблемам с пищеварением. Почему же это происходит и каким образом можно избавиться от проблем?
Поджелудочная железа состоит из экзокринной и эндокринной частей. Экзокринная отвечает за выработку и выделение пищеварительных ферментов. Эндокринная состоит из островков Лангерганса. Они производят и выделяют в кровь гормоны, регулирующие уровня сахара в крови - инсулин и глюкагон. Кроме того, в состав островков входят клетки, вырабатывающие соматостатин, панкреатический полипептид и грелин.
Кровь сначала поступает в эндокринную часть, обогащается ее гормонами и только после этого прибывает к ацинарным (экзокринным) клеткам. Получается, что гормоны, которые вырабатываются островками Лангерганса, важны и для работы ацинарной части поджелудочной железы. Поэтому часто у пациентов с классическими гастроэнтерологическими заболеваниями врачи видят развитие сахарного диабета: нарушения углеводного обмена развились у более чем 500 пациентов хирургической клиники ММНКЦ имени С.П. Боткина с панкреонекрозом и хроническим панкреатитом, которым проводилась резекция правой или левой доли поджелудочной железы.
Сахарный диабет первого типа
Сахарный диабет первого типа проходит три стадии развития:
- Начало выработки аутоантител - доклиническая стадия. Обнаружить ее можно только при использовании специальных тестов, например, глюкозотолерантного.
- Экзокринная часть поджелудочной железы постепенно атрофируется и снижается продукция панкреатической эластазы.
- Манифестация заболевания.
Причиной атрофии экзокринной части считается дефицит инсулина, сообщает врач-эндокринолог, доцент кафедры эндокринологии РМАНПО, заведующая отделением эндокринологии ММНКЦ имени С.П. Боткина, кандидат медицинских наук Евгения Пашкова. Больше всего страдают при этом тело и хвост поджелудочной железы, где сосредоточена большая часть бета-клеток, вырабатывающих инсулин.
При длительном течении сахарного диабета первого типа объем поджелудочной железы уменьшается на 35-45%, при сахарном диабете второго типа изменения не так резко выражены.
Серьезные последствия
Внешняя секреторная недостаточность - очень серьезная проблема, считает эксперт. Остеопороз и «бабушкины» переломы шейки бедра и поясничного отдела позвоночника при минимальной травме у молодых мужчин, саркопения (недостаток мышечной массы), неврологические проблемы, проблемы с работой сердца и сосудов - это далеко не полный список осложнений, которыми чревата экзокринная недостаточность при сахарном диабете. К сожалению, и при внешнесекреторной недостаточности, и при сахарном диабете, а тем более при сочетании данных патологий у человека может быть дефицит мышечной массы даже при избыточном весе.
Среди серьезных последствий ферментной (экзокринной) недостаточности также:
- нарушения зрения;
- плохое заживление ран;
- повышенный риск развития инфекций.
Постоянная мальабсорбция жиров (состояние, при котором жиры не усваиваются и выводятся с калом) приводит к дефициту жирорастворимых витаминов А, D, Е, К и возможному дефициту кальция, фолиевой кислоты, магния, тиамина и цинка, продолжает доктор Пашкова и рекомендует у пациентов с сахарным диабетом всегда оценивать уровень панкреатической эластазы. Уровень меньше 100 мг/г свидетельствует и тяжелой экзокринной недостаточности, 100-200 мг/г - об умеренной.
Как обнаружить недостаточность?
Диагноз ферментной недостаточности, по словам Евгении Пашковой, наиболее вероятен при наличии двух или трех составляющих:
- Мальабсорбция жиров - жирный обесцвеченный кал;
- Мальнутриция - дефицит витаминов и минеарлов;
- Низкая эластаза кала.
Симптомы мальдигестии (недостатка пищеварительных ферментов) и мальабсорбции - диарея, метеоризм, вздутие живота, колики, боль в животе.
Симптомы нутритивной недостаточности выявляются:
- при измерении индекса массы тела, толщины кожно-жировой складки, окружности мышц на уровне середины плеча;
- при оценке динамики веса - не только похудение, но и невозможность набрать мышечную массу, даже если человек прикладывает к этому усилия;
- при оценке уровня жирорастворимых витаминов, белков и микроэлементов в крови.
Также назначаются:
- клинический анализ крови - врач обращает внимание на уровень лимфоцитов и гемоглобина;
- биохимический анализ крови - общий белок, альбумин, преальбумин, ретинол-связывающий белок, витамин В12, фолиевая кислота, трансферрин, магний, цинк, железо, 25ОН холекальциферон (витамин D), витамины А, Е, К.
Если диагноз по каким-то причинам нельзя установить на основании комплексной оценки симптомов, нутритивного статуса и функции поджелудочной железы, ориентиром, по словам эксперта, может стать ответ на эмпирическую заместительную терапию ферментами поджелудочной железы. С этим утверждением согласны большинство специалистов.
Это на всю жизнь
При сахарном диабете ферменты поджелудочной железы, как и сахароснижающие препараты, придется принимать всю жизнь. Пациентам надо учесть данное обстоятельство. Назначать их может как эндокринолог, так и гастроэнтеролог или терапевт.
Что касается доз, то в норме на каждый прием пищи поджелудочная железа вырабатывает 360-720 тысяч единиц липазы. Чтобы предотвратить выведение из организма жирорастворимых витаминов, надо обеспечить поступление 7,5% дозы липазы, информирует Евгения Пашкова. Иначе говоря, на каждый основной прием пищи должно приходиться 40-50 тысяч единиц, а на каждый перекус - 10-25 тысяч единиц липазы. Дозу рассчитывает врач.
Клинический случай
Эксперт вспоминает случай из своей клинической практики. Пациентка с ожирением и сахарным диабетом второго типа более 10 лет принимала метформин и нормально его переносила. И вдруг отметила непереносимость данного препарата. Это звоночек, что может быть виновата экзокринная недостаточность поджелудочной железы, говорит Евгения Пашкова. В этом случае при потере жировой массы очень мощно теряется мышечная. Тем более, что у пациентки диагностирован тяжелый остеопороз и были множественные переломы.
Увы, на фоне мощной инсулинотерапии изменений не произошло. Пациентке рекомендовали ферментозаместительную терапию - 50 тысяч единиц липазы с каждым приемом пищи. На фоне ферментозаместительной терапии вернули прием метформина. Вес начал снижаться, ушли отеки. Пациентка сейчас чувствует себя хорошо.