Какой врач должен лечить женщину с расстройством мочеиспускания? Большинство ответит: гинеколог. 70% женщин действительно идут к этому специалисту. Остальные обращаются за помощью к урологу, терапевту, врачу общей практики и геронтологу. Главное - вовремя обратиться к врачу и не ждать, когда проблема рассосется сама собой. Ведь самостоятельно с ней не справиться.
Недержание мочи - патологическое состояние, когда из уретры непроизвольно выделяется моча. К этому может привести огромное количество заболеваний - гинекологических, урологических, неврологических, эндокринологических и т.д. При этом врачу надо понять, о каком именно недержании мочи идет речь. Пациенткам кажется, что причины одинаковые, но на самом деле именно от них зависит выбор тактики лечения.
Стресс совершенно ни при чем
Выделяют два основных типа недержания мочи:
- Стрессовое - не имеет отношения к психологическому стрессу. Это непроизвольное выделение мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления при кашле, чихании, физических нагрузках.
- Ургентное - непроизвольное выделение мочи при внезапном нестерпимом позыве к мочеиспусканию. Мочевой пузырь сокращается без ведома нервной системы, и моча подтекает.
Стрессовое недержание часто развивается во время беременности и после родов, когда повреждаются связки, поддерживающие уретру. Из-за этого при повышении внутрибрюшного давления уретра становится чересчур подвижной.
Когда проявляются симптомы и стрессового, и ургентного недержания, врачи говорят о смешанном типе данной патологии. Но все равно преобладать будет тот или иной вариант.
Генитоуринарный синдром
У женщин в «элегантном» возрасте диагноз может звучать как «генитоуринарный менопаузальный синдром» (ГУМС). От него, по статистике, страдают 58-84% дам, находящихся в менопаузе, сообщает врач акушер-гинеколог, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук Карина Бондаренко. 70%, увы, обращаться к врачу за помощью стесняются.
ГУМС связан со снижением уровня эстрогенов и других половых стероидов, так что первые «звоночки» могут прозвенеть уже в 40-45 лет. Именно в этом возрасте возникают изменения в наружных половых органах, влагалище, уретре и мочевом пузыре.
Карина Бондаренко перечисляет симптомы ГУМС:
- Мочевые - более 8 мочеиспусканий в сутки, ночные мочеиспускания, ургентные позывы, недержание мочи.
- Вагинальные- сухость и зуд во влагалище, жжение и боль при половом акте, рецидивирующие выделения из влагалища.
Гиперактивный мочевой пузырь
Из-за атрофии мышц развивается синдром гиперактивного мочевого пузыря (ГМП). Кроме того, снижается рН влагалища, и атрофия развивается также в слизистой влагалища, вульвы и мочевого тракта.
ГМП - часть ургентного недержания мочи, уточняет врач-уролог, андролог, главный уролог сети «Клиника Фомина», кандидат медицинских наук Артем Локтев. Симптомы этой патологии:
- частое мочеиспускание;
- ночное мочеиспускание - пациентка уснула, а потом проснулась, чтобы помочиться. Если женщина после пробуждения уже не заснула - это уже не ночное мочеиспускание, сообщает доктор Локтев;
- ургентные императивные позывы;
- недержание мочи - не у всех. Женщина, несмотря на позывы, может мочу удерживать.
С возрастом вероятность развития данного синдрома возрастает от 2 до 53%. Если менопауза наступила меньше 5 лет назад, симптомы проявляются у 15% женщин. Если менопауза длится больше 20 лет, признаки ГМП обнаруживается у более чем 40% дам.
Ни одно из описанных состояний жизни, конечно, не угрожает, но качество жизни снижается. К тому же доказана связь между развитием депрессии, тревожных расстройств и ГМП. При ГМП повышается также риск перелома шейки бедра, который жизни уже угрожает.
Обойдемся без супероборудования
Чтобы поставить диагноз, достаточно сделать элементарные исследования и задать наводящие вопросы, уверены эксперты. От пациентки требуется правдиво рассказать доктору о своих проблемах и сдать рутинные анализы. Увы, надеяться, что женщина сама обо всем поведает, не приходится. Потому актуален призыв: «Не молчи. Расскажи о своих страданиях! Недержание мочи нельзя считать нормальным возрастным симптомом».
Чтобы определить тип недержания, доктор прежде всего поинтересуется, бывают ли трудно сдерживаемые позывы к мочеиспусканию. Если ответ «да» - это смешанное или ургентное недержание.
Если на вопрос о количестве мочеиспусканий в сутки пациентка отвечает «8-10 и более», это опять-таки смешанное или ургентное недержание.
Положительный ответ на вопрос: «Усиливается ли позыв при шуме текущей воды» наводит на мысль скорее об ургентном недержании (при смешанном недержании данный симптом часто не проявляется).
Если пациентка встает ночью, чтобы помочиться, это смешанное или ургентное недержание. Если недержание связано с физической нагрузкой - стрессовое или смешанное.
Доктор также попросит пациентку покашлять и оценит опущение стенок влагалища. Осматривать пациентку и проводить кашлевые пробу нужно, когда мочевой пузырь наполнен, предупреждает Артем Локтев. Он также рекомендует попросить пациентку вести дневник мочеиспусканий, где указывается время мочеиспускания и объем мочи. Фиксируются также эпизоды недержания. Отдельно указываются время и объем выпитой жидкости.
Это поможет объективно оценить масштаб проблемы и понять причину. Виновниками могут быть проблемы с мочевым пузырем, например, его гиперактивность (объем мочеиспусканий 50-100 мл) или переполнение мочевого пузыря (ночные мочеиспускания по 600 мл, также подтекание мочи).
Назначаются:
- Общий анализ мочи - чтобы исключить образования в мочевом пузыре и инфекции;
- УЗИ мочевого пузыря - чтобы исключить камни и опухоль, оценить объем остаточной мочи.
УЗИ не является основным методом диагностики. Стоит ли искать дополнительную проблему, часто показывает общий анализ мочи. При опухолях и мочекаменной болезни в моче часто появляются эритроциты. Лабораторные и инструментальные исследования нужны, чтобы исключить другие патологии. ГМП, ургентное или стрессовое недержание мочи, таким образом, диагнозы исключения, замечает Артем Локтев.
Чтобы оценить тяжесть симптомов ГМП, можно также воспользоваться специальным опросником OABSS. Максимальное количество баллов (15) соответствует тяжелому течению с ургентным недержанием мочи, 0-2 балла - ГМП нет, 3-5 баллов - легкая степень, 6-11 - средняя, более 12 - тяжелая.
Диагноз «нейрогенный мочевой пузырь» ставится только при неврологических заболеваниях: склерозе, болезни Паркинсона, спинальной травме и последствиях инсульта.
Чтобы поставить диагноз, достаточно сделать элементарные исследования и подробно расспросить пациентку о ее проблемах с мочевым пузырем
Образ жизни, лекарства, хирургия
Да, мы все о том же - о пользе молока и вреде табака. ЗОЖ - наше все, утверждает Карина Бондаренко. Снизить остроту проблемы помогут ограничение употребления алкоголя и высокая физическая активность. Так как курение изменяет микроциркуляцию крови, в том числе и на уровне малого таза, отказ от этой вредной привычки тоже будет способствовать избавлению от проблемы. Симптомы недержания мочи уменьшает и снижение веса на 5-10% от первоначального.
Доктор Бондаренко рекомендует также регулярный секс и мастурбацию. И нечего хихикать! Благодаря сексу в органах малого таза увеличивается кровоток, а введение во влагалище вагинальных расширителей (пальцевой массаж) может предотвратить фиброзные изменения. Не будут лишними и гормональные лубриканты, утверждает эксперт.
Медикаментозное лечение
До недавнего времени препаратами первой линии считались лубриканты, смазки и эмоленты. Сегодня терапия первой линии - использование топических эстрогенов, вагинальный ДГЭА (дегидроэпиандростерон - стероидный гормон, предшественник мужских и женских половых гормонов) и оспемифен.
Системной менопаузальной гормональной терапии (МГТ), чтобы преодолеть недержание мочи, бывает недостаточно, говорит Карина Бондаренко. Монотерапия эстрогенами усугубляет проблему. Более того, симптом может впервые появиться именно на фоне МГТ. Благие намерения справиться с приливами ведут или к утяжелению, или вообще к первому проявлению стрессового недержания мочи. Как только начинается прием оральных эстрогенов, метаболизм коллагена изменяется. Ткани, окружающие уретру, становятся не такими прочными. В таком случае, как только повышается внутрибрюшное давление, появляются симптомы недержания мочи. При использовании топических эстрогенов это работает иначе, объясняет эксперт.
Рекомендованы также м-холиномиметики и бета-3-адреномиметики (агонисты бета-3-адренорецепторов). Холиномиметики могут усугублять когнитивную дисфункцию или даже приводить к ней. Их нельзя назначать при:
- закрытоугольной глаукоме - абсолютное противопоказание;
- депрессии, астме, болезни Паркинсона - дополнительный прием холиномиметиков на этом фоне может увеличить число побочных эффектов;
- сахарном диабете - могут усилить сухость во рту.
Самые частые побочные эффекты холиномиметиков - сухость во рту и запоры.
Пациентку следует предупредить, что терапия будет пожизненной, так как после отказа от нее возникает рецидив - симптомы возвращаются.
Новый вариант лечения - бета-3-адреномиметики, информирует Артем Локтев. Благодаря им интервалы между мочеиспусканиями увеличиваются, а риск острой задержки мочи очень низок. За счет приема этих препаратов мочевой пузырь медленнее расслабляется, поясняет эксперт. При этом лекарство не воздействует на силу сокращения мочевого пузыря, холиномиметики же фактически блокируют сокращения мочевого пузыря, потому имеется риск задержки мочи, что может угрожать жизни.
Бета-3-адреномиметики начинают действовать в течение первых суток. Понять, работает ли препарат, можно за месяц, но уже через 1-2 недели станет ясно, насколько он эффективен. Пациенты, принимающие эстрогены (эстриолом) вместе с указанными препаратами, в два раза реже сталкиваются с ургентным недержанием и в 1,5 раза реже - с ночными мочеиспусканиями. При неврологических заболеваниях при нейрогенном мочевом пузыре прием бета-3-адреномиметиков агонистов обязателен. Но прежде чем назначать лечение, необходимы консультации уролога и невролога.
Хирургическое лечение
Если консервативное лечение оказалось неэффективным, прибегают к хирургическому способу решения проблемы:
- Слинговые операции - установка синтетической петли под среднюю часть уретры. Эффективность - до 85%.
- Кольпосуспензия по Берчу - фиксация окружающих уретру тканей к лонной кости. Это классический метод при стрессовом недержании.
- Введение коллагена или гиалуроновой кислоты парауретрально для сужения просвета уретры.
- Имплантация искусственного сфинктера - для тяжелых случаев недержания.
Как и у каждого вмешательства, возможны послеоперационные осложнения.
Приборы и аппараты
Лазер не решает проблему недержания мочи. Международное общество по изучению вульвовагинальных заболеваний не рекомендует использовать его и радиочастотные аппараты для лечения недержания мочи и ГУМС. Такое вмешательство безопасно, но эффект до конца не ясен, потому специалисты подозревают эффект плацебо, заключает Карина Бондаренко.
Европейская ассоциация урологов придерживается практически того же мнения: вагинальная лазерная терапия может демонстрировать минимальное улучшение симптомов ГУМС и недержания мочи, причем кратковременное, добавляет Артем Локтев. К тому же в долгосрочной перспективе данных о безопасности и эффективности подобного рода лечения нет.
Можно, впрочем, рассмотреть возможность альтернативных методов лечения, включая нейромодуляцию или ботулинотерапию.