Как не дойти до деменции

Деменция развивается исподволь. Незаметные сначала для посторонних когнитивные нарушения год от года усугубляются, но услышать диагноз «деменция» пациент может спустя десятилетия. Как не пропустить возможность обратить тревожные симптомы вспять? На что обратить внимание?

Субъективные нарушения

Все начинается с нарушений, которые заметны только самому пациенту и близко знающим его людям. Как правило, это снижение памяти. Чаще всего подобное происходит с пожилыми людьми.
Надо, конечно, отличать норму от отклонений от нее, но не стоит спешить с выводами, замечает врач-невролог, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии, директор Клиники нервных болезней имени А.Я. Кожевникова ПМГМУ имени И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор Владимир Парфенов. Если человек всегда плохо справлялся с числами и датами, забывал имена и фамилии и продолжает в том же духе, ничего страшного с ним не происходит. Но, когда пациент сам жалуется на ослабление памяти, даже если все тесты показывают возрастную норму, стоит принять его жалобы во внимание, хоть это и субъективные нарушения. Сигналом того, что уже не все в порядке с когнитивными функциями, могут стать трудности концентрации внимания, особенно при освоении новых навыков. Также пациенты могут жаловаться на:

• ослабление внимания;
• быструю утомляемость при выполнении задач, требующих интеллектуальных усилий;
• раздражительность;
• ухудшение запоминания текущих событий, имен;
• нарушение ориентировки в мало знакомой местности;
• трудности подбора слов при разговоре;
• затруднения при подсчете;
• ослабление чувства времени.

На первых этапах, когда жалобы только появляются, важна информация, полученная от самого пациента, сообщает Владимир Парфенов. По мере развития нарушений большее значение приобретают сведения, полученные от близких пациенту людей или сопоставление тех и других сведений.

Когнитивный резерв

Когнитивное благополучие человека зависит от его мозгового и когнитивного резервов, объясняет профессор Парфенов. Мозговой резерв - это структурные особенности повреждения головного мозга, которые до поры до времени никак не проявляются. Когнитивный резерв - это способность использовать альтернативные возможности, когда нарушается та или иная функция. При одинаковом мозговом резерве, то есть при одинаковых бессимптомных повреждениях головного мозга когнитивное снижение у разных людей протекает по-разному и начинается в разном возрасте, продолжает эксперт. В зависимости от этого субъективные когнитивные нарушения могут развиваться по трем сценариям:

1. Обратимое расстройство - это самое благоприятное развитие событий. Наблюдается при депрессии, тревоге или приеме лекарственных средств, которые могут подавлять когнитивные функции и вызывать нарушения сна.
2. Стабильное течение - нет периодических ухудшений и улучшений, долгое время ничего не меняется.
3. Прогрессирующее субъективное когнитивное снижение - это ускоренное когнитивное старение. Оно очень быстро трансформируется в умеренные когнитивные нарушения.

На то, можно ли будет обратить болезнь вспять, влияет множество обстоятельств. Ухудшение так важна коррекция зрения и слуха. Доказана также роль тревоги, депрессии, нарушений сна, приема множества лекарств. Если их корректировать, можно добиться ослабления нарушений. Следует учесть, что тревога может быть психологической реакцией на проблемы с мыслительной деятельностью. В то же время подобные нарушения могут быть одним из симптомов тревоги, ведь она подавляет когнитивные функции, продолжает эксперт. Но в любом случае тревога имеет огромное значение.

Умеренные когнитивные нарушения

Умеренные когнитивные нарушения (УКР) - это еще не деменция, но и нормальными возрастными изменениями такое положение дел не назовешь. Последними считается некоторое снижение когнитивных функций по сравнению с тем, что было раньше, которое не выходит за рамки возрастной нормы, информирует врач-невролог, доцент кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии РМАНПО, кандидат медицинских наук Наталья Скрипкина. Увы, в большиснтве случаев за ближайшие максимум пять лет умеренные когнитивные расстройства перерастают в деменцию. Но часть пациентов, имеющих дефицит витаминов или заболевания щитовидной железы, через пару лет коррекции могут вернуться к нормальным возрастным изменениям. Но в группе риска развития деменции такие больные все равно остаются.
Большое значение имеет возраст: в 60-64 года умеренные когнитивные нарушения имеют 6-8%, после 80-85 лет - более 25% людей. Помимо возраста факторами риска развития умеренных когнитивных нарушений выступают:

• сосудистые - гипертония, дислипидемия, сахарный диабет, ожирение, перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты), особенно повторные;
• генотип АРОЕ-4 - у таких людей большой риск амнестического расстройства (грубого расстройства памяти при нормальном уровне интеллекта) с трансформацией в болезнь Альцгеймера;
• низкий уровень образования;
• депрессия, апатия, тревога.

При сочетании нескольких факторов риски возрастают.
Различают амнестические и неамнестические УКР. При амнестических пациент жалуется на снижение памяти, Тесты выявляют снижение кратковременной памяти. Часто такие расстройства предшествуют болезни Альцгеймера.
Для неамнестических характерны самые разные жалобы - и на нарушения сна, головокружения, поведенческие расстройства. Объективные тесты выявляют нарушение регуляторных функций, речевые и зрительно-пространственные расстройства. Симптомы могут оставаться постоянными в течение долгого времени, могут нарастать или снижаться. В последнем случае когнитивные функции улучшаются, замечает Наталья Скрипкина. Подобное случается при цереброваскулярных заболеваниях, рассеянном склерозе, эпилепсии.

Алгоритм диагностики

Выслушав жалобы пациента, доктор постарается понять, УКР это или субъективное когнитивное снижение. Доказать, что это уже не норма, помогут различные тесты и опросники, замечает профессор Парфенов. Затем надо исключить соматические, неврологические или психиатрические заболевания, для которых характерны такие же симптомы. Доктор также определит, нет ли депрессии, тревоги и нарушений сна.
Понять, что происходит с головным мозгом, поможет нейровизауализация - КТ, МРТ, ПЭТ.
Определение уровня в сыворотке крови витамина В₁₂, фолиевой кислоты, гормонов щитовидной железы поможет понять, нет ли дефицита витаминов и соматических заболеваний.
Исследование ликвора показано при подозрении на болезнь Альцгеймера и определении риска прогрессирования симптомов. Оценивается содержание в ликворе тау-белка и фосфолирированного белка, а также уровень бета-амилоида и соотношение уровня бета-амилоида к уровню тау-белка.
При тестировании пациенту предлагают тесты на память с 12 картинками, на речевую и семантическую активность, а также нарисовать часы. Выраженность когнитивных нарушений выявляют с помощью монреальской шкалы, при подозрении на деменцию применяется шкала ММSЕ, перечисляет Наталья Скрипкина.

Приступаем к коррекции

В коррекции когнитивных нарушений большую роль играет изменение стиля жизни. Доказано, что регулярная физическая активность за 6-12 месяцев снижает риск сосудистых нарушений, улучшает результаты немедленного и отсроченного воспроизведения слов на один балл.
Средиземноморская диета снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, но ее влияние на когнитивные функции пока не исследовано.
Когнитивные тренинги рекомендуются, но достоверных данных об их долговременном влиянии на пациентов с УКР пока нет. Тренинг может быть направлен на закрепление старых навыков, которые со временем могут теряться, однако ключевое значение имеет, по мнению профессора Парфенова, обучение качественно новым навыкам.
Необходима также терапия сопутствующих заболеваний - гипертонии, сахарного диабета, сердечной недостаточности. Препараты следует очень внимательно изучить, рассмотреть их влияние и взаимодействие, одни - отменить, другие - заменить. Роль статинов в лечении и профилактике когнитивных нарушений пока четко не определена. Известно лишь, что их прием снижает вероятность инсульта, отмечает доктор Скрипкина. Нет пока данных и о том, что антитромботические препараты, в частности, аспирин, снижают частоту когнитивных нарушений. То же самое касается НПВС и заместительной гормонотерапии эстрогенами и комбинированными эстраген-гестагенными препаратами в менопаузе. Она назначается по совершенно другим показаниям.
Эксперты рекомендуют ноотропы, нейрометаболики, пептиды и вазоактивные препараты. Растительный препарат гинкго билоба является антиоксидантом, улучшает текучесть крови, воздействует на сосуды. Холина битартрат (легко усваиваемая форма витамина В₄) улучшает мозговой кровоток, кратковременную память и внимание.