Сладж и камни

Те или иные нарушения в работе желчного пузыря в Европе и США диагностируют у 10–15% взрослых. По некоторым данным, такие же показатели и в целом по России.  В Москве желчные камни имеют четверть населения старше 60 лет и треть старше 70 лет. Чем раньше выявлена патология, тем эффективней будет консервативная терапия и ниже - вероятность срочной операции, при которой частота осложнений выше, чем при плановых вмешательствах.

Что делает желчный пузырь?

Основная функция желчного пузыря – концентрация и накопление желчи, а также ее вывод из желчного пузыря. Последнее происходит благодаря сокращениям желчного пузыря в ответ на его стимуляцию холецистокинином, объясняет врач-гастроэнтеролог, заведующий кафедрой фундаментальных основ клинической медицины внутренних болезней ИФМиБ Казанского (Приволжского) университета, доцент каф6едры поликлинической терапии и общей врачебной практики КазГМУ, кандидат медицинских наук Сайяр Абдулхаков. Чтобы справиться со своими задачами, желчный пузырь должен скоординировать свои действия с усилиями сфинктерного аппарата, в том числе сфинктера Одди. Тогда и желчь будет эвакуирована, и содержимое 12-перстной кишки не попадет в желчный пузырь.
Очень важен процесс выделения желчи. Его обеспечивают сокращения желчного пузыря и раскрытие сфинктера Одди, а также разность давлений между желчным пузырем и этим сфинктером, продолжает эксперт. Гипертонус последнего может иметь серьезные последствия и привести к серьезным нарушениям в функционировании панкреато-билиарной системы.

Почему болит?

Один из симптомов патологии желчного пузыря – боль в правом подреберье. Если нет органической патологии, воспаления, взвеси, камней, сопутствующей патологии тонкого кишечника, болевой синдром возникает, скорей всего, из-за функциональных изменений. Они провоцируют повышение давления и растяжение стенок желчного пузыря. Характер боли зависит от того, что происходит с желчным пузырем:

• Если после ночи желчный пузырь растянулся, он растянутый и вялый – чаще всего утром пациент чувствует тянущую, ноющую боль, распирание в правом подреберье.
• Если желчный пузырь или один из сфинктеров в гипертонусе, желчный пузырь часто и очень сильно сокращается – пациент жалуется на резкие коликообразные боли.

Все это сопровождается застоем желчи и билиарного сладжа (взвеси из холестериновых или других кристаллов), из-за чего в самом пузыре или в протоках могут сформироваться камни (конкременты). Это чревато хирургическим вмешательством и удалением пузыря. Здесь образуется замкнутый круг. С одной стороны, нарушение оттока желчи, спазм сфинктера приводят к формированию сладжа и конкрементов, с другой – конкременты и билиарный сладж раздражают рецепторы боли, развивается болевой синдром, что вызывает еще больший спазм гладкой мускулатуры и, соответственно, усиление боли.

Сладж, камни и факторы риска

На УЗИ билиарный сладж определяется как гиперэхогенное содержимое без акустической тени, микролиты – как камни меньше 5 мм уже с акустической тенью и конкременты – камни больше 5 мм. Специалисты ультразвуковой диагностики в России микролиты обычно не выделяют, ведь они мало чем отличаются от камней, замечает доктор Абдулхаков. В противовес билиарному сладжу говорят о взвеси – гиперэхогенной структуре, находящейся во взвешенном состоянии. При перемене положения тела этот садок просто рассыпается. Взвесь фактически не является билиарным сладжем и, по мнению ряда ученых, не требует лечения, сообщает эксперт.
Сладж формируется, когда желчный пузырь не может полностью вывести желчь. Такое случается во время беременности, после оперативного вмешательства, мешает оттоку желчи и любое механическое препятствие. Это то, с чего в желчном пузыре начинается застой и формируется осадок.
Имеют значение также состояния, которые повышают в желчи секрецию холестерина и снижают в желчи уровень желчных кислот. В эру ожирения и растущей популярности его лечения агонистами глюкагоноподобного пептида (аГПП) прием данных препаратов может спровоцировать образование сладжа и нарушение моторики пищевода и билиарного тракта, предупреждает эксперт.
Патология обратима. Сладж может исчезнуть. Но могут сформироваться и камни. Исследования показывают, что последнее происходит всего в 8-10% случаев. Как правило, состояние не усугубляется. Наибольшая вероятность такого сценария – когда у женщины  сладж образовался и его обнаружили во время беременности. В то же время у каждого четвертого пациента со сладжем есть риск, что разовьются осложнения.
Опорожнению желчного пузыря мешают:

• беременность,
• инсулинорезистентность,
• оперативные вмешательства на верхних отделах ЖКТ,
• механические препятствия – стенты, стенозы, опухоли,
• дисфункция желчного пузыря,
• длительное голодание, полное парентеральное питание, очень низкокалорийное питание, западный тип питания, быстрое похудение (больше 10% за три месяца),
• лекарства, замедляющие моторику – аГПП-1, акреотид, эстрогены, опиоиды, цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим,
• гемолиз,
• заболевания печени.

Риск осложнений

У пациентов со сладжем в желчном пузыре, испытывающих типичную билиарную боль, риск осложнений в течение пяти лет в 2,6 раза выше. При болевых ощущениях острый холецистит развивается в 15,6%, острый холангит – в 15,5%, острый панкреатит – в 18,4% случаев.
После того, как выявлен сладж, в среднем в течение 94 дней в 13,4% случаев развивается острый акалькулезный и калькулезный холецистит, через 204 дня в 3,8% случаев – острый панкреатит и в 1% случаев – холедохолитиаз.
Причем острый билиарный панкреатит, вызванный билиарным сладжем, по тяжести не отличается от вызванного желчными камными. Частота гипербилирубинемии у пациентов со сладжем и панкреатитом не отличается от таковой у пациентов с панкреатитом, вызванным желчными камнями, информирует эксперт.

Что и как лечим

Лечиться придется в любом случае. При идиопатическом панкреатите (врач не видит причину заболевания) частота рецидивов снижается после лапароскопического удаления желчного пузыря. В 58% случаев в ходе операции обнаруживаются сладж или очень мелкие конкременты, которые были не видны на УЗИ. Холецистэктомия после первого приступа идиопатического острого панкреатита значительно снижает частоту рецидивов, делится своими наблюдениями Сайяр Абдулхаков.
После удаления желчного пузыря эвакуировать желчь уже неоткуда, да и органа, справляющегося с такой задачей, уже нет. Поэтому нарушается отток желчи, ей негде уже концентрироваться, а значит, тяжелее проходят пищеварение и переваривание жиров в тонком кишечнике. Бактерицидные свойства желчи слабеют – это способствует развитию синдрома избыточного бактериального роста. Значит, после такой операции надо во что бы ни стало восстановить отток желчи. С этой задачей справляется урсодезоксихолевая кислота (УДХК).
Ее же назначают, если к холецистэктомии имеются противопоказания или ограничения. Риск рецидивов благодаря данному препарату снижается на 75%, рассказывает эксперт.
Чтобы справиться с патологией без привлечен7ия хирургов, используется комбинированная терапия – УДХК и спазмолитики. Последние помогают снять спазм, наладить моторику желчевыводящих путей и отток желчи. УДХК позволяет привести в норму физико-химические свойства желчи.
Спазмолитики назначают надолго, предупреждает эксперт. Минимум на 1-3 месяца, при сочетании патологий – и на полгода. Подобных препаратов много. При их приеме возможны побочные эффекты: тахикардия, запоры, затруднения мочеиспускания. Существуют и противопоказания к их приему: глаукома, аденома простаты, повышенная чувствительность к атропину, вязкая мокрота, атония кишечника. Поэтому предпочтение отдается селективным препаратам, которые действуют только на гладкомышечную мускулатуру ЖКТ и желчевыводящих путей. У таких средств нет системного воздействия, они не влияют на перистальтику кишечника. Противопоказания – беременность и повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Спазмолитики нужны еще и потому, что без них желчегонные средства вызывают риск застоя желчи и усиления абдоминальной боли.