Болезнь Бехтерева, или анкилозирующий спондилит, угрожает человеку полной неподвижностью. Но, если вовремя ее диагностировать и применять современные таргетные препараты, такой печальный исход отодвигается на неопределенное будущее. Надо только прийти к врачу и пройти детальное обследование.
Под болезнью Бехтерева подразумевается хроническое воспалительное заболевание, при котором поражаются крестцово-подвздошные суставы и/или позвоночник. Если не обратиться сразу к врачу, они могут стать полностью неподвижными. В таком случае доктора говорят об анкилозе и, чтобы повернуть заболевание вспять, придется приложить неимоверные усилия. Гарантий полного излечения никто никогда не даст, но при своевременном лечении недуг удается остановить и избежать полной неподвижности.
Чаще всего болезнь проявляется у молодых людей и детей, после 50 лет - только у 5-7% процентов пациентов. Мужчины рискуют больше женщин.
Откуда сия напасть?
На этот вопрос точного ответа нет. Генетическая предрасположенность, безусловно, имеется (ген HLA-B27), но дело не только в ней. Чтобы угроза реализовалась, должны совпасть самые разные факторы:
- вес при рождении меньше 3 кг;
- травма таза и позвоночника;
- синдром беспокойных ног;
- инфекционные заболевания;
- переохлаждение;
- стрессы.
Триггерами могут стать любые из перечисленных выше неприятностей. Дать старт заболеванию могут и штаммы энтеробактерий, особенно клебсиеллы, которые вызывают артрит.
В основе болезни Бехтерева - два патологических процесса: воспаление и остеопролиферация (патологическое разрастание костной ткани с образованием остеофитов - костных наростов). Исследования последних лет доказали, что остеопролиферация развивается только там, где ранее было воспаление.
Стадии болезни
В своем развитии болезнь проходит три стадии:
- Ранняя - рентген не выявляет достоверных изменений в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, воспаление крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит - СИ).
- Развернутая - на обзорной рентгенограмме костей таза определяется сакроилеит, но четких структурных изменений в позвоночнике (остеопролиферации) нет.
- Поздняя - на обзорной рентгенограмме костей таза определяется сакроилеит, есть четкие структурные изменения в позвоночнике (остеопролиферация).
Кроме стадии врачи определяют также функциональный класс (способность больного обслуживать себя и заниматься профессиональной деятельностью):
- I - способность к самообслуживанию полностью сохранена, пациент может заниматься непрофессиональной (спорт, хобби и т.д.) и профессиональной деятельностью (работой, учебой).
- II - больной может себя обслуживать, работать, но ряд видов непрофессиональной деятельности ему противопоказан.
- III - больной может себя обслуживать, но есть ограничения не только на непрофессиональную, но уже и на профессиональную деятельность.
- IV - способность самообслуживания ограничена, ограничены и возможности профессиональной и непрофессиональной деятельности.
Характерные жалобы и проявления
Пациенты жалуются на воспалительную боль в спине, нарастающее ограничение подвижности отделов позвоночника. Воспалительной боль в спине считается, если:
- длится дольше трех месяцев;
- пациент моложе 40 лет;
- начинается постепенно;
- уменьшается после физических упражнений;
- в состоянии покоя состояние пациента не улучшается;
- спина болит ночью, при пробуждении боль уменьшается.
Болезнь Бехтерева имеет также внепозвоночные и внескелетные проявления. Внепозвоночные симптомы - признаки поражения периферического опорно-двигательного аппарата, не затрагивающие осевой скелет:
- артрит - может быть также коксит (воспаление тазобедренного сустава);
- энтезит - воспаление мест прикрепления сухожилий, связок к костям (энтезов);
- дактилит - поражение костей, суставов и мягких тканей пальца.
Поражения, не связанные с костями и связками (внескелетные проявления):
- увеит - воспаление сосудистой оболочки глаза;
- воспалительные заболевания кишечника - болезнь Крона, язвенный колит;
псориаз; - нефропатия - поражение почек;
- нарушение проводящей системы сердца;
- аортит - воспаление стенки аорты.
Оценить и проанализировать
Естественно, врач прежде всего запишет жалобы больного и осмотрит его. Доктор обратит внимание на осанку, походку, с помощью тестов оценит подвижность позвоночника и тазобедренных суставов. Пациента также попросят заполнить опросник. Каждый ответ набирает определенное количество баллов. Баллы суммируются. По этому показателю (индекс BASDAI) оценивается активность заболевания.
Активность болезни также оценивается по более объективному показателю - индексу ASDAS. Он основан на совместной оценке субъективных ощущений пациента и лабораторных признаков воспаления (уровень СОЭ или С-реактивного белка). В зависимости от суммы баллов активность может определяться как низкая, умеренная, высокая и очень высокая.
Кроме того, больного направят на:
- общий анализ крови с обязательным определением СОЭ или С-реактивного белка;
- молекулярно-генетическое исследование гена HLA-B27 - маркера высокой предрасположенности к болезни Бехтерева;
- рентгенографию крестцово-подвздошных суставов (обзорный снимок таза) - для оценки структуры костей таза и тазобедренного сустава;
- УЗИ тазобедренных суставов;
- ЭКГ - при проявлениях поражения сердечно-сосудистой системы.
НПВП - и, может, хватит?
По европейским рекомендациям, пациенты с аксиальным спондилоартритом должны иметь опыт лечения двумя НПВП в течение минимум четырех недель, говорит врач-ревматолог, руководитель отделения ревматологии, заведующий кафедрой ревматологии МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, руководитель Московского областного ревматологического центра, главный внештатный специалист-ревматолог МЗ Московской области, доктор медицинских наук Дмитрий Каратеев. Названия значения не имеют, ведь эффективность данного класса препаратов в средних и высоких дозах примерно одинаковая, добавляет он. Если такое лечение не позволяет хорошо контролировать симптомы и сохраняется высокая активность заболевания, прибегают к помощи кортикостероидов и генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Эксперт перечисляет условия назначения генно-инженерной терапии:
- Диагноз «аксиальный спондилоартрит», поставленный ревматологом.
- Повышение уровня С-реактивного белка или рентгенологический сакроилеит.
- Неэффективность стандартной терапии.
Дмитрий Каратеев перечисляет группы ГИБП:
- Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа - инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб.
- Ингибиторы интерлейкина 17А - секукинумаб, нетакимаб, инсекизумаб.
- Ингибиторы JAK - тофацинитиб, упадацитиниб.
Эффективную терапию можно подобрать для большинства пациентов. Увы, бывает и ускользание эффекта. Тогда к ГИБП добавляют метотрексат. Последний не является стандартным препаратом при лечении болезни Бехтерева. Такая тактика тоже не гарантирует 100%-го успеха.
При выраженных структурных изменениях, сопровождающихся стойкой болью и нарушениями функции сустава, и при неэффективности консервативного лечения проводят эндопротезирование или артродез (операцию по искусственному обездвиживанию пораженного сустава).