По данным ВОЗ, диагноз «эндометриоз» имеют примерно 10% женщин репродуктивного возраста. Это около 190 млн человек. Патология приносит им не только физические, но и моральные страдания. На какие же симптомы стоит обратить внимание и обратиться за медицинской помощью? Какое лечение может назначить врач и насколько оно будет эффективным?
Об эндометриозе говорят, когда за пределами полости матки обнаруживается ткань, подобная эндометрию - внутренней слизистой оболочке матки. Находиться подобные клетки могут в не только в органах репродуктивной системы, но и вне ее. В последнем случае жалобы пациентки сложно связать с проблемами репродуктивной системы и диагноз «эндометриоз» ставится довольно поздно.
Жалобы и симптомы
Следует учитывать, что при эндометриозе могут развиваться как циклические, связанные с менструальным циклом, так и нециклические симптомы, говорит врач акушер-гинеколог, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии КГМУ, доктор медицинских наук, профессор Оксана Иванова. Нарушения могут проявляться даже в бронхо-легочной системе.
Циклические симптомы:
- циклические кровотечения;
- дисменорея;
- сильная боль при половых контактах;
- бесплодие;
- нарушения мочеиспускания;
- болезненные кровотечения при дефекации или мочеиспускании;
- боль в грудной клетке;
- недомогание;
- запоры.
Нециклические симптомы:
- боль в области малого таза и в брюшной полости;
- сопутствующие патологии - кисты яичника¸ синдром раздраженного кишечника, воспалительные заболевания органов малого таза, пролиферативные заболевания репродуктивной системы.
Подобные нарушения могут возникать за три года до постановки диагноза. Пациенток в основном беспокоит боль в области малого таза и в брюшной полости. Если имеется один симптом, вероятность эндометриоза возрастает в 5 раз, если 7 - более чем в 80 раз, приводит эксперт данные статистики. Поэтому важно очень подробно рассказать врачу о беспокоящих симптомах, а доктор должен тщательно расспросить женщину.
Обоснованные подозрения
Эндометриоз следует заподозрить, если женщина жалуется на:
- хроническую тазовую боль;
- дисменорею, негативно влияющую на качество жизни и повседневную активность;
- боль во время или после полового акта;
- боль в кишечнике, запоры или поносы, вызванные менструацией;
- боль при мочеиспускании во время менструации;
- бесплодие в сочетании с одним или несколькими симптомами.
Эндометриоз можно заподозрить при:
- обильных менструальных кровотечениях;
- посткоитальных кровотечениях;
- неоднократных обращениях в неотложном порядке за медицинской помощью по поводу дисменореи;
- наличии эндометриоза у матери и/или сестры;
- субфертильности при регулярной овуляции, проходимости фаллопиевых труб и нормальной спермограмме у партнера; диарее, запоре, тошноте, боли при дефекации;
- спазмах в кишечнике, вздутии живота;
- раннем насыщении;
- предменструальных и постменструальных скудных кровянистых выделениях в виде мазни в течение не менее 2 дней;
- тревоге, депрессии, хронической усталости;
- частых императивных мочеиспусканиях с болью или без нее;
- вызове «Скорой помощи» из-за невыносимой боли во время менструации.
На осмотре
Прежде всего врач подробно расспросит пациентку о симптомах. Насторожить его должны болевой синдром (88% случаев при эндометриозе) и бесплодие (50% случаев), а также сочетание циклических и ациклическаих изменений, информирует профессор Иванова. Во время осмотра доктор обратит внимание на бугристость ректовагинальной перегородки, болезненность при смещении матки, фиксацию матки в малом тазу и уплотнение в проекции крестцово-маточной связки.
Было время, когда у пациенток с эндометриозом определяли уровень онкомаркеров - СА-125, Са-19 и СА-9, вспоминает эксперт. Сейчас данный параметр интересует врача, только если он не может исключить рак яичника. Ведь связь между повышением уровня данных онкомаркеров и эндометриозом не выявлена, предупреждает Оксана Иванова.
Обычно подозрения на эндометриоз подтверждают результаты УЗИ или МРТ. При этом чувствительность обоих методов одинакова. Лучевая диагностика - это прекрасно, но при поражениях брюшины она вряд ли будет информативна. В такой ситуации применяются эндоскопические техники - «золотой стандарт» диагностики, информирует эксперт.
Стратегия лечения
Стратегия лечения зависит от возраста женщины, ее жалоб, репродуктивных планов и риска развития у нее онкологической патологии, хотя абсолютный риск развития рака яичников, молочной и щитовидной ж6елезы при эндометриозе не выше, чем при его отсутствии, добавляет Оксана Иванова.
Медикаментозная терапия направлена на устранение менструальных болей и других форм болевого синдрома, уменьшение объема кровопотери, повышение эффективности хирургического лечения, профилактику рецидивов и повышение вероятности зачатия.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОКи) подавляют рост фолликулов. КОКи можно использовать непрерывно, есть и трансдермальные контрацептивы.
Препараты диеногеста вызывают дифференцировку эндометрия и подавляют рост эндометриальных клеток и выработку цитокинов.
Если планируется беременность и нужно поддержать лютеиновую фазу менструального цикла, рекомендуются препараты дигидрогестерона. Чтобы уменьшить объем кровопотери и боли, используется внутриматочная спираль.
Терапия второй линии - антагонисты гонадотропинрелизинг гормона. Применение их ограничено, так как имеется множество побочных эффектов - анафилактические реакции, изменение плотности костной ткани.
С болевым синдромом борются при помощи НПВП и анальгетиков. Их можно совмещать с гормональной терапией.
Профилактика рецидивов направлена на предупреждение дисменореи, распространения глубокого и инфильтративного эндометриоза. С такой целью применяется гормональная терапия в течение как минимум 18 месяцев.
При неэффективности консервативного лечения эксперт рекомендует подумать о хирургических методах. При этом учитываются, планирует ли женщина беременность. Если нет - симптоматическое лечение комбинируют с гормональным. Когда симптомы сохраняются, заболевание рецидивирует, однозначно показано хирургическое вмешательство.
Эндометриоз и беременность
У пациенток с эндометриозом высок риск потери беременности, часто приходится прибегать к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ).
У пациенток в раннем репродуктивном возрасте Оксана Иванова рекомендует проверить состояние овариального резерва, фаллопиевых труб и обследовать партнера. Если все результаты в пределах нормы, можно полгода ждать. Если за это время женщина не забеременела, чтобы исключить инфильтративные формы эндометриоза и экстрагенитальную его локализацию, рекомендуется лапароскопия. После операции можно подождать еще 6 месяцев, потом уже следует обратиться к ВРТ. В общей сложности время ожидания не должно превышать 1,5 лет, информирует профессор Иванова.
В позднем репродуктивном периоде ни о каком ожидании не может быть и речи. Если есть хотя бы один аномальный результат и даже если все результаты нормальные, сразу назначается лапароскопия. Если эффекта от нее нет - прибегают к помощи ВРТ.
Беременность лечит?
Долгое время считалось, что беременность практически единственный метод лечения эндометриоза. Но длительное гестагенное влияние может привести к рецидиву его очагов. Сейчас считается, что влияние беременности на течение данного заболевания непредсказуемо. Симптомы могут улучшиться, но есть и риск ухудшения.
Описаны случаи, когда во время беременности на фоне эндометриоза возникали разрыв и перекрут эндометриомы, развивалась спонтанная перфорация кишечника и спонтанный гемоторакс. Тем не менее желание женщины забеременеть надо всячески поддерживать и делать все возможное, чтобы планы стали явью, призывает профессор Иванова.