«Средства для иммунитета» сегодня можно встретить не только в аптеке, но и в любом супермаркете. Продукты, «укрепляющие защитные силы», лежат на каждом прилавке – от хлебного и молочного до бакалейного и фруктово-овощного. На портале «Провизор-24» рассказали, что в этом бурном потоке имеет отношение к реальности.
Наш эксперт — доктор фармацевтических наук, кандидат медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета, член правления Российского научного общества фармакологов Игорь Яковлев
Две линии обороны
Я более 30 лет занимаюсь вопросами изучения иммунотропных препаратов и за это время не приблизился к точному понимаю, насколько нужно их применять. Единой схемы их использования в нашей стране по-прежнему нет. Прежде чем говорить о препаратах, скажу пару слов о системе иммунитета.
Всем известно, что иммунитет бывает врожденный и адаптивный. Врожденный иммунитет наиболее ранний в эволюционном плане, существует у всех многоклеточных, то есть ему уже свыше 2 млрд лет. Адаптивный иммунитет присущ только позвоночным, его возраст примерно 400–500 млн лет, то есть он в четыре раза «моложе» врожденного.
Врожденный иммунитет – это первая линия защиты, ее особенность - в отсутствии специфичности. Для нее любой инородный агент – враг. Среди клеток врожденного иммунитета - макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, тучные клетки, моноциты, дендритные клетки и клетки-киллеры (NK-клетки). Активируется он быстро (за минуты, часы), но «стреляет» без разбора.
Адаптивный иммунитет более целенаправлен, он умеет распознавать патогены, поэтому и вызывает антигенспецифические иммунные ответы. Но ему требуется на это время от нескольких часов до нескольких дней. Адаптивный иммунитет играет важную роль в клинической онкологии и при аутоиммунных заболеваниях, в его основе Т-лимфоциты и В-лимфоциты.
Важно еще помнить, что иммунитет бывает не только общий, но и местный. Свои иммунокомпетентные клетки есть везде, где организм человека контактирует с внешней средой: в носоглотке, носу и ротоглотке, в евстахиевых трубах и ушах, в трахее, бронхах, молочных железах, в кишечнике, пищеводе, желудке, урогенитальном тракте, на коже.
Точно в цель
Выдающийся российский иммунолог академик РАН и РАМН Р.М. Хаитов дал такое определение иммуномодуляторам: "Иммуномодуляторы в целом – это различные биологически активные вещества (субстанции), влияющие на иммунитет как минимум двояко: усиливают (повышают) функции иммунной системы (иммуностимуляторы) или подавляют (понижают) иммунный ответ (иммунодепрессанты)".
Существует также точка зрения, согласно которой иммуномодуляторы – это средства, которые приводят патологически измененный иммунный ответ в физиологическую норму.
О третьей (самой распространенной и противоречивой группе) поговорим чуть позже. Сейчас речь пойдет об иммуностимуляторах и иммунодепрессантах. Вакцины, сыворотки, цитокины и т.д. – это иммуностимуляторы. Моноклональные антитела, стероидные гормоны – иммунодепрессанты, широко применяются для лечения онкологических и аутоиммунных заболеваний.
Зарубежный подход к применению средств, влияющих на иммунитет, предельно рационален. Выбирается «мишень», на которую целенаправленно влияют либо с целью усиления, либо с целью супрессии. В США одобрено около 100–150 иммуномодуляторов (включая цитокины, блокаторы чек-поинтов, моноклональные антитела и клеточные терапии), из них строго для онкологии — 14–16 препаратов. За 5 лет динамика роста новых препаратов составила +15-20% за счет онкоиммунотерапии. По мере выявления новых мишеней, связанных с заболеванием, мы ожидаем увидеть еще более эффективные, быстрые и умные терапевтические средства в ближайшие несколько десятилетий.
Как бороться с дефицитом
Третья группа препаратов – вещества, которые в терапевтических дозах восстанавливают нарушенный иммунный ответ. Тот же Р.М. Хаитов отметил, что «под этим названием предлагается и продается громадное количество различных субстанций и средств, которые в лучшем случае никак не влияют на иммунную систему и организм в целом, в худшем – оказывают вредное воздействие, например, могут индуцировать аллергические процессы, аутоиммунные и другие заболевания».
В России зарегистрировано более 500 таких препаратов, то есть в 5 раз больше, чем за рубежом. На что же они влияют? Если мы говорим о первичном иммунодефиците, то это генетическая патология, требующая серьезных лечебных мероприятий. Если мы говорим о вторичном иммунодефиците (при котором широко применяются модуляторы), то такого диагноза в МКБ-10 не существует. Это прежде всего клиническое понятие. Именно поэтому основным признаком вторичного иммунодефицита считается повышенная инфекционная заболеваемость. Даже при наличии лабораторных исследований (иммунограммы) при назначении иммуномодуляторов доминирует эмпирический метод, основанный на клиническом диагнозе.
Иммуномодуляторы назначаются при рецидивирующих инфекционных заболеваниях различной локализации, для профилактики обострений хронических инфекций, при воздействии радиационных или химических факторов и т.п.
Обычно в острый период заболевания применяются препараты заместительной терапии (готовые факторы иммунной системы: цитокины, иммуноглобулины, интерфероны).
В период затухающего обострения или ремиссии заболевания используются индукторы интерферона, тимические препараты, иммуномодуляторы других групп.
Важно помнить о недостатках иммуномодуляторов: отсутствие точечного воздействия на определенное звено иммунной системы, истощение иммунного ответа при длительном и бессистемном воздействии, возможность аллергизации и возникновения аутоиммунной патологии.
Знакомимся ближе со «звездами»
В клинической практике широко распространены три основные группы иммуномодуляторов:
- экзогенные препараты микробного происхождения;
- эндогенные препараты (цитокины, интерфероны, интерлейкины, фактор некроза опухоли альфа, иммунорегуляторные пептиды тимического и костномозгового происхождения);
- химически чистые синтетические препараты (низкомолекулярные и высокомолекулярные).
Широко применяемые препараты растительного и животного происхождения, которые зачастую именуются адаптогенами (элеутерококк, женьшень, пантокрин, эхинацея и т.д.), а также витамины и биодобавки к иммуномодуляторам не относятся. Зато к ним относятся «противовирусные препараты непрямого действия». (Об этих препаратах мы рассказывали https://phmlife.ru/nastoyashchaya-apteka/konsultiruem-gramotno/2316-ne-prosto-bolyachka-na-gubakh.html – Ред.)
Рассмотрим некоторые популярные препараты.
Глюкозаминил-мурамилдипептид (ликопид)
Действует преимущественно на клетки моноцитарно-макрофагальной системы, в результате чего запускаются все звенья антибактериальной и противовирусной защиты: фагоцитоз, цитотоксическая активность макрофагов, NK-клеток и Т-лимфоцитов, а также гуморальный иммунитет. Применяется в комплексной терапии состояний, сопровождающихся вторичными иммунодефицитами, широко используется при опухолевых процессах, хотя отдельно зарегистрированного показания для использования в онкологии не имеет.
Азоксимера бромид (полиоксидоний)
Взаимодействует практически со всеми клетками иммунной системы, но проникает внутрь только нейтрофилов и моноцитов. Усиливает фагоцитоз. Нормализует синтез противовоспалительных цитокинов.
Аминодигид-рофталазиндион натрия (галавит)
Избирательно воздействует на функционально-метаболическую активность моноцитов, макрофагов, нейтрофилов, NK-клеток. Он повышает или понижает эту активность в зависимости от исходного уровня (то есть нормализует). Кроме того, регулирует пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, стимулирует синтез эндогенных интерферонов, повышает уровень иммуноглобулинов классов G, М, А.
Тилорон (амиксин, лавомакс, тилаксин)
Индуцирует синтез интерферонов, повышает концентрацию интерлейкина-2, стимулирует стволовые клетки костного мозга и нормализует иммунорегуляторный индекс. Тилорону, как и другим индукторам интерферона, свойственно явление гипореактивности — снижение уровня синтеза интерферона в ответ на повторное введение индуктора через короткий интервал времени.
Интерферон-гамма (ингарон)
Усиливает противоопухолевую активность макрофагов и противоопухолевое действие цитотоксических лимфоцитов, повышает неспецифическую активность NK-клеток. Нормализует дифференцировку В-лимфоцитов.
В заключение отмечу, что иногда без иммуномодуляторов не обойтись, однако ждать от них чудодейственного эффекта не приходится. Кроме того, важно помнить о последствиях бесконтрольного длительного вмешательства в сложнейшую многогранную систему, которой является человеческий иммунитет.
Заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета (г. Йошкар-Ола), член правления Российского научного общества фармакологов, ведущий эксперт учебного центра «Провизор‑24», доктор фармацевтических наук, профессор
Игорь Яковлев