Трудно усомниться в справедливости поговорки «одно лечим, другое калечим». В роли этого «калечимого другого» нередко выступает печень. Как обезопасить ее от лекарственных поражений, рассказали на портале «Провизор-24».
Наш эксперт - доктор фармацевтических наук, кандидат медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета, член правления Российского научного общества фармакологов Игорь Яковлев
Благими намерениями…
Об опасности самолечения знают все, однако эти знания не мешают многим людям назначать себе различные средства по совету Интернета или по принципу «соседке помогло». Если в отношении «серьезных препаратов» какая-то настороженность еще присутствует, то НПВС, фитопрепараты, витамины и особенно БАДы зачастую употребляются абсолютно бесконтрольно. На фоне ковида это стало особенно заметно: чтобы «укрепить защитные силы», от 25 до 50% наших соотечественников стали употреблять самостоятельно различные препараты и БАДы. Интересно, что некоторые «самоназначенцы» стремились защитить печень и с этой целью длительно принимали разнообразные средства буквально горстями. Впоследствии они очень удивились, получив лекарственное поражение того органа, ради которого тратили немалые деньги.
По статистике, около 10% всех нежелательных реакций на прием лекарственных препаратов заключается в поражении печени. Если учесть, что более чем у трети населения отмечается неалкогольная жировая болезнь печени, то опасность становится существенно заметнее. Про алкогольную патологию я пока умолчу, ибо ее реальная распространенность не всегда соответствует статистической.
По статистике, около 10% всех нежелательных реакций на прием лекарственных препаратов заключается в поражении печени
Что бывает
Лекарственное поражение печени может возникнуть вследствие различных реакций организма. Рассмотрим четыре типа.
Передозировка
Особенно характерна для нестероидных противовоспалительных средств. Неумеренное потребление парацетамола и аспирина может привести к самым тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода. Более того, виновников передозировки в подобных случаях привлекают к уголовной ответственности. Так, в Бурятии была осуждена мать 3-летней девочки, отравившейся парацетамолом, а в Вологде – врач, пациент которого погиб от передозировки парацетамола и аспирина. Так что, уважаемые коллеги, проявляйте осторожность даже при рекомендации популярных безрецептурных средств.
Индивидуальная непереносимость
Если в случае передозировки есть конкретная дозозависимость, то здесь ее нет. Аллергия, идиосинкразия, индивидуальная непереносимость – все это проявляется независимо от концентрации. Особенно в сочетании препаратов. Это касается как лекарственных средств, так и БАД.
Излишне длительный курс применения
Возможен накопительный эффект, возникновение зависимости или толерантности. Ну и синдром отмены никто не отменял.
Отдаленные последствия
Речь идет о мутагенных, тератогенных, канцерогенных эффектах. Впрочем, в практике сотрудника первого стола такое, как правило, не рассматривается.
Лидеры антипеченочной коалиции
В мире давно поняли значимость лекарственных поражений печени и создали список препаратов LiverTox. Это электронная таблица Microsoft Excel, позволяющая обрабатывать данные, например, сортировать по типу вещества, а также автоматически производить вычисления. Пользователь может отсортировать все препараты по показателю вероятности или перечислить все противоопухолевые препараты. Этот файл и его содержимое не защищены авторским правом и могут использоваться в анализе данных, публикациях или презентациях. Список обновляется ежегодно, добавляя обычно около 50 новых препаратов. Ресурс LiverTox пока доступен в РФ и бесплатен.
Согласно этому списку, лидером по вредительству для печени стал аллопуринол. Почетное второе место занял амиодарон. Замыкает тройку лидеров амоксициллин-клавуланат, причем из-за клавулановой кислоты. Без этой добавки амоксициллин ведет себя намного более толерантно.
К числу «печеночных иноагентов» причислены анаболические стероиды, оральные контрацептивы, некоторые антибиотики (в том числе противотуберкулезные), противоопухолевые средства, лекарства от эпилепсии, иммуносупрессоры и многое другое. Не забываем, конечно, и о «любимых» НПВС в больших дозах.
Говоря о БАДах, важно подчеркнуть, что лекарственные поражения могут возникнуть при применении ряда трав: чистотела большого, солодки, александрийского листа, дубровника, окопника, мяты болотной, шлемника, алкалоидов пирролизидина, чапарели, китайских трав Jin Bu Huan и Ma Huang, китайских, индийских и тайских препаратов растительного происхождения для снижения массы тела и «очищения» организма.
Печень пришла, жалобы принесла…
Что делать сотруднику первого стола, если он сталкивается с проблемой лекарственных поражений печени? Прежде всего, не брать на себя функции врача, а спокойно выяснить возможные риски и способы фармацевтической помощи.
Для того чтобы облегчить эту задачу для работников аптек, мы выпустили Клинико-фармацевтические рекомендации (КФР) по лекарственным поражениям печени. Там мы описали портрет пациента, признаки лекарственной патологии печени, способы профилактики и лечения, принципы фармацевтического консультирования и алгоритм для сотрудников первого стола.
Чаще всего по поводу лекарственных поражений печени обращается человек, принимавший в течение последних 6 месяцев какой-либо гепатотоксичный препарат, БАД или фитопродукт. Чаще это женщина пожилого возраста с сопутствующей патологией (сахарный диабет, атеросклероз и пр.)
Жалобы посетителя обычно неспецифические: утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы, возможно повышение температуры тела.
Особую значимость имеют признаки поражения непосредственно печени: тяжесть в правом подреберье, желтушное окрашивание склер, ощущение боли/дискомфорта в животе, тошнота/рвота, зуд кожных покровов, появление светлого кала и темный цвет мочи. Для адекватной фармацевтической помощи важно установить вероятность связи предъявляемых жалоб с применением гепатотоксического продукта.
Когда «промедление смерти подобно»
Если наблюдаются выраженные проявления лекарственного поражения печени, посетителя следует направить к врачу как можно скорее. Время здесь больше, чем деньги, время – это шанс на спасение жизни. Например, при превышении дозы парацетамола наиболее эффективно применение флуимуцила в течение первых суток от начала клинических проявлений.
Лечение поражений печени обычно начинается с парентерального введения, и здесь сотрудник первого стола самостоятельно ничего не порекомендует. Впоследствии происходит переход на пероральные препараты, в основном рецептурные, такие как урсодезоксихолевая кислота, бициклол, морфолиния тиазотат и комбинации средств.
Рекомендуется особое внимание уделять людям из групп риска: беременным, лицам с заболеваниями печени, посетителям с полипрагмазией, покупателям старше 65 лет. При общении с ними следует особенно настоятельно рекомендовать обратиться к врачу.
Предотвращаем заболевание
Если посетитель просит отпустить препарат (в том числе фитопрепарат или БАД), обладающий гепатотоксическим действием, фармработнику следует предупредить о последствиях. В частности, о том, чтобы не превышать дозы (особенно актуально при НПВС). Важно подчеркнуть, что самостоятельный прием медикаментов и пищевых добавок может быть очень опасным. Также необходимо направить посетителя к врачу при необходимости применения одновременно нескольких лекарственных препаратов.
Следует обратить внимание посетителя на развитие любых симптомов, появившихся на фоне или вскоре после приема новых лекарственных средств или биодобавок. Должны особенно насторожить вышеописанные симптомы поражения печени. В этих случаях явка к врачу строго обязательна.
При этом риск лекарственного поражения печени – убедительный аргумент предложить покупателю гепатотоксичного препарата безрецептурные гепатопротекторы. Это и помощь посетителю, и фактор допродаж. В качестве рекомендуемых средств могут выступать препараты с достаточно убедительной доказательной базой, такие как адеметионин, фолиевая кислота, некоторые фосфолипиды.
В Клинико-фармацевтических рекомендациях информация изложена более подробно. Ознакомиться с ней можно на информационных ресурсах «Профессионального сообщества провизоров и фармацевтов» https://provizorus.ru/.
Заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета (г. Йошкар-Ола), член правления Российского научного общества фармакологов, ведущий эксперт учебного центра «Провизор‑24», доктор фармацевтических наук, профессор
Игорь Яковлев