Нормальный менструальный цикл является одним из индикаторов женского здоровья. Любые его нарушения, особенно отсутствие менструаций, сигнализируют о целом ряде заболеваний: эндокринных, органических или функциональных. Поэтому сбои менструального цикла должны стать поводом для посещения гинеколога.
Регулярный ритм менструаций не только свидетельствует о возможности успешного зачатия ребенка. Это необходимое условие для того, чтобы женщина комфортно себя чувствовала, в том числе и психологически.
Представление о норме
Параметры нормального менструального цикла:
- регулярность,
- частота – через 24-40 дней,
- длительность менструальных кровотечений – не более 7-9 дней,
- объем кровопотери – не более 80 мл,
- наличие овуляции,
- безболезненность.
Овуляция должна быть регулярной и предсказуемой, менструальный цикл должен быть сформирован уровнем собственных гормонов, разница в продолжительности самого короткого и самого длинного цикла не должна превышать 7-9 дней.
Менструации не должны приводить к снижению, пусть даже временному, качества жизни, считает врач акушер-гинеколог, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 ВГМУ имени Н.Н. Бурденко, доктор медицинских наук, профессор Елена Енькова. Женщины, у которых менструации не укладываются в представление о регулярности и нормальности, автоматически попадают в группу женщин с нарушениями менструального цикла.
Варианты нарушений
Нарушения менструального цикла включают в себя огромное количество синдромов и заболеваний, которые проявляются любым отклонением от нормального цикла. Профессор Енькова перечисляет характерные для данного сценария жалобы:
- нет регулярности,
- отсутствие нормальной частоты менструаций,
- изменение объема менструальных кровотечений,
- цикл продолжительный или укороченный,
- межменструальные кровотечения.
Для врача акушера-гинеколога, когда он общается с пациенткой, важно все. Именно в диалоге выявляются жалобы, которые помогают правильно поставить диагноз. Тщательно собранный анамнез на 50% обеспечивает правильность постановки диагноза, подчеркивает Елена Енькова.
Дисменорея
Проявляется болезненными менструациями. Первичная дисменорея характеризуется болезненностью в начале менструаций, которая наблюдается через 6-12 месяцев после первой менструации, наличием овуляции, отсутствием органических заболеваний органов малого таза.
К этому могут привести:
- увеличение уровня простагландинов – мощных стимуляторов сократительной активности матки;
- увеличение в крови содержания вазопрессина – не только влияет на сократительную активность матки, но и повышает уровень простагландинов, вызывает спазм сосудов;
- гиперэстрогения;
- недостаток прогестерона;
- психогенные факторы – первичная дисменорея характерна для девочек с тревожным типом нервной системы и зависит от психосоматического и эмоционального фона.
Дисменорея – это не только болевой синдром, рассказывает врач акушер-гинеколог, профессор кафедры акушерства и гинекологии ПМГМУ имени И.М. Сеченова, доктор медицинских наук Наталия Шешукова. Это и эндокринные, психоэмоциональные нарушения, которые проявляются во время менструации. Боли могут самостоятельно проходить, ослабевать и не всегда серьезно влияют на состояние репродуктивной системы женщины. Но бывает, что болевой синдром нарастает от менструации к менструации и снижает качество жизни.
Доктор может порекомендовать:
- Препараты прогестерона – назначаются чаще всего. Принимают по 10 мг 2 раза в день с 5 по 25 день менструального цикла. Способствуют снижению уровня простагландинов, расслаблению мускулатуры матки.
- Препараты дидрогестерона – эффективно купируют не только менструальную боль, но и снижают уровень тревожности. Это важно, так как один из факторов развития первичной дисменореи – стрессовые ситуации.
- НПВС – воздействуют на фермент циклооксигеназу и снижают уровень простагландинов. Важно назначать их с учетом побочных эффектов.
- Комбинированные оральные контрацептивы – можно рекомендовать, если пациентка нуждается в контрацепции.
Аменорея
Под этим термином подразумевается отсутствие менструаций, несвоевременное их прекращение. Одно из проявлений – олигоменорея, когда месячные наступают реже 9 раз в год. Она часто сочетается с укорочением длительности кровотечений до двух дней. Чаще всего в аменорее оказываются виноваты нарушения в функционировании гипоталамо-гипофизарной яичниковой системы, объясняет Наталия Шешукова. Встречаются и маточные формы аменореи - это следствие воспалительных заболеваний или пороков развития. Для всех форм аменореи длительностью более одного года характерно бесплодие.
Чтобы поставить диагноз, доктор выясняет возраст первой менструации, особенности менструального цикла, привычки в питании, уровень физических нагрузок, наличие психоэмоциональных стрессов, а также какие лекарства принимает пациентка. Кроме того, врач интересуется массой тела женщины и наличием у нее вазомоторных симптомов (приливов и ночной потливости).
Далее необходим полный осмотр пациентки. Он включает в себя осмотр половых органов, молочных желез и бимануальное влагалищное исследование.
Лабораторная диагностика:
- уровни ФСГ, ЛГ, пролактина и тиреотропного гормона;
- уровень андрогенных гормонов – по показаниям;
- цитогенетическое исследование – при необходимости.
- Инструментальные исследования:
- УЗИ органов малого таза;
- МРТ головного мозга – по показаниям (при подозрении на опухоль гипофиза);
- рентгеноденситометрия – для оценки риска переломов.
Доктор порекомендует снизить массу тела (если это необходимо), скорректировать рацион питания, физическую активность и уровень стресса.
При нарушениях на уровне гипоталамуса и яичников с 14-16-го дня менструального цикла на срок не менее 12-14 дней назначается заместительная гормональная терапия эстрадиолом в сочетании с прогестагеном. Заодно это является профилактикой развития гиперпластических процессов и сердечно-сосудистых заболеваний, отмечает профессор Шешукова.
Если обнаружены нарушения на уровне гипофиза, рекомендуются ингибиторы пролактина.
При маточных и яичниковых формах аменореи проводится оперативное вмешательство. После операции решается вопрос о проведении лекарственной терапии.
Для всех форм аменореи длительностью более одного года характерно бесплодие
Аномальные маточные кровотечения
Аномальным маточным кровотечением (АМК) признается кровотечение более 6 дней с кровопотерей более 80 мл и частотой менее 24 дней. Это самый частый вид нарушений менструального цикла (50-70%), особенно в позднем репродуктивном периоде или в периоде менопаузы.
Аномальное маточное кровотечение – частое показание для неотложной госпитализации и проведения внутриматочных вмешательств. С таким диагнозом в скоропомощной стационар поступает каждая вторая-третья пациентка. Такие женщины нуждаются еще и в реабилитации, и в противорецидивной терапии, информирует профессор Енькова. Чрезмерная менструальная кровопотеря негативно сказывается на физическом, социальном и эмоциональном благополучии женщины. Потому к лечению следует подходить комплексно.
Терапия зависит от возраста и репродуктивных планов женщины. Если пациентка репродуктивного возраста еще не реализовала репродуктивные планы, необходимо восстановить нормальный менструальный цикл, восстановить и сохранить фертильность, избежать инфекций, передающихся половым путем. Лечение нарушений цикла должна быть без побочных эффектов.
Доктор может назначить как негормональные, так и гормональные препараты. Негормональная терапия (НПВС, транексамовая кислота, препараты железа) дает временный эффект. Гормональная (пероральные гестагены) восстанавливает регулярный цикл и дает долговременный эффект, сообщает Елена Енькова. Иногда офф лейбл назначаются комбинированные оральные контрацептивы. Но они не лечат, а маскируют проблему. Парадокс – женщина без овуляции, а мы пытаемся все равно эту овуляцию заблокировать, недоумевает эксперт и считает, что это должен понимать каждый акушер-гинеколог.
Гестагены являются препаратами выбора и для профилактики рецидива АМК. Они уменьшают продолжительность и интенсивность кровотечения, купируют дисменорею и позволяют сохранить возможность успешного зачатия малыша при овуляторной дисфункции.
Комбинированные оральные контрацептивы и гестагены
Длительное применение комбинированных оральных контрацептивов приводит к изменению толщины эндометрия. У каждой третьей женщины после пяти лет их использования толщина эндометрия становится меньше 7 мм, истончаются также сосуды, атрофируются строма (неоформленная соединительная ткань) и железы. Оптимальной же для зачатия считается толщина эндометрия в 8-12 мм.
Гестагены работают так же, как эндогенный прогестерон. Они имеют антипролиферативный эффект, стабилизируют сосудистую сеть эндометрия, блокируют неограниченный рост сосудов и запускают каскад свертывания крови.