Одной из тем традиционной «Фармнедели» на портале «Провизор‑24» стали антигистаминные средства - одна из самых востребованных ассортиментных групп в период сезонной аллергии.
Наш эксперт – кандидат медицинских наук, доктор фармацевтических наук, профессор, заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета, член правления Российского научного общества фармакологов Игорь Яковлев
Знакомый незнакомец
Гистамин по праву считается одним из самых изученных биологически активных веществ. История его исследования насчитывает более 100 лет. Первое антигистаминное средство было открыто в 1937 году, а клинические испытания на людях препарата «Антерган» состоялись в 1942 году. Замечу, что этот препарат разработали французы, но так как дело происходило в период гитлеровской оккупации, то немцы быстро захватили все под свой контроль.
Исключительная важность гистамина в различных биологических процессах обусловила даже создание Гистаминового клуба в 1972 году.
Казалось бы, стаж исследования не предполагает каких-либо новых открытий в этой области. Но гистамин преподносит новые сюрпризы: недавно были открыты Н3- и Н4‑рецепторы.
Напомню вкратце, какую роль выполняют различные гистаминовые рецепторы:
- Н1 – аллергическое воспаление;
- Н2 – секреция желудочного сока;
- Н3 – нейротрансмиссия, когнитивные функции;
- Н4 – иммуномодуляция.
То есть мы видим тонкую грань: как воздействовать, чтобы снизить аллергическое воспаление, но при этом не нарушить иммуномодуляцию? Не говоря о нейротрансмиссии и когнитивных функциях.
В гипоталамусе расположена моноаминергическая система, где вырабатывается гистамин. От работы этой системы в значительной степени зависит качество бодрствования (или сонливости), интенсивность когнитивной деятельности, уровень стресса и многое другое.
Чем меньше в мозге «рабочего» гистамина, тем больше вероятность когнитивных нарушений. Доказано, что имеют место гендерные различия: использование антигистаминных препаратов у женщин повышает риск деменции сильнее, чем у мужчин.
На первый-второй рассчитайсь!
Все антигистаминные препараты по сути являются обратными агонистами, то есть препятствуют взаимодействию гистамина с рецепторами. У некоторых препаратов помимо основного механизма есть дополнительные (например, торможение выхода гистамина из тучных клеток, противовоспалительное действие и т. п.). Отмечу, что часто эта группа препаратов вызывает еще и антихолинергический эффект (сухость во рту, сердцебиение, повышение внутриглазного давления, нарушение памяти, сонливость и т. д.). Может возникнуть также антиадренергический эффект (гипотензия).
Существует несколько классификаций антигистаминных препаратов. Общепринятой считается классификация 2003 года, предусматривающая деление на две группы:
- препараты первого поколения (старые);
- препараты второго поколения (новые).
Препараты первой группы обладают высокой липофильностью, легко проникают через гематоэнцефалический барьер и в полной мере проявляют вышеописанные «центральные» эффекты, связанные с торможением ЦНС.
Препараты второй группы липофобны, что делает их менее опасными в плане «центральных» эффектов. Если препараты первого поколения на 80% блокируют рецепторы ЦНС, то второго – не более 30%. Однако надо иметь в виду, что с повышением дозы растут и риски «центральных» эффектов. Заявление о том, что второе поколение антигистаминных не вызывает сонливости, можно считать преувеличением.
Препараты первого поколения имеют огромный послужной список негативного лекарственного взаимодействия (с седативными, антидепрессантами, этанолом, гипотензивными, м-холинолитиками, антацидами, противодиабетическими и т. д.).
В период лечения запрещены вождение транспорта и выполнение травмоопасных работ.
Важной неприятной особенностью препаратов первого поколения является тахифилаксия – существенное уменьшение эффективности после 7‑10 дней применения. При этом привыкание развивается только к противоаллергическому действию, а все побочные остаются.
К преимуществам препаратов первого поколения можно отнести возможность парентерального введения для купирования острых аллергических реакций.
Учитывая высокие риски, эта группа не рекомендуется пожилым людям, пациентам с глаукомой, гипертонией, астмой, патологией простаты, щитовидной железы, печени, почек и т. д.
Показательно, что в США и Канаде препараты первого поколения запрещены к применению у детей до 6 месяцев и не рекомендованы до 6 лет.
Важной неприятной особенностью препаратов первого поколения является тахифилаксия – существенное уменьшение эффективности после 7‑10 дней применения. При этом привыкание развивается только к противоаллергическому действию, а все побочные остаются
Дополнительные возможности
Как говорится, нет худа без добра: антигистаминные препараты первого поколения могут применяться ради достижения некоторых побочных эффектов. В частности, они используются для премедикации, в качестве симптоматического лечения ОРВИ, как противорвотные средства. Впрочем, все данные о таком лечении чисто эмпирические, современной доказательной базы у них нет.
А вот в качестве снотворных средств, вопреки расхожему мнению, антигистаминные препараты первого поколения не следует рекомендовать, так как они нарушают режим сон/бодрствование.
Антигистаминные препараты второго поколения в значительной степени избавлены от ряда подобных эффектов, хотя угнетение ЦНС они тоже могут провоцировать, особенно в дозах выше среднетерапевтических. Впрочем, есть средства, у которых «центральные» побочные эффекты минимальны, что позволяет даже сочетать их с этанолом (эбастин, дезлоратадин).
Препараты второго поколения применяются только перорально, парентеральных форм нет. В отличие от первой группы они не вызывают тахифилаксии.
Одним из самых главных преимуществ новой генерации антигистаминных является противовоспалительное действие. Они влияют на систему медиаторов воспаления: простагландины, интерлейкины, лейкотриены и т. д.
Отдельная тема – селективность антигистаминных препаратов. Мы в основном говорили о противоаллергических средствах, при которых важно выключить Н1‑рецепторы. Хотя, как мы видим, выключаются и другие рецепторы, причем не только гистаминовые.
Препараты анти-Н2 тоже хорошо известны, они применяются для лечения заболеваний желудка (циметидин, ранитидин, фамотидин).
Селективные блокаторы Н3‑рецепторов пока еще не вошли в широкую клиническую практику. Некоторые из них могут быть использованы для лечения нарколепсии, другие могут рассматриваться как потенциальные средства лечения нейродегенеративных заболеваний, включая болезнь Альцгеймера. Это такие препараты, как клобенпропит, ципроксифан, конессин, бетагистин и питолизант.
Самая молодая группа препаратов, ответственная за Н4‑рецепторы, пока находится в стадии клинических испытаний.
Таким образом, арсенал антигистаминных средств широк и разнообразен, и мы должны быть готовы к тому, что этот класс препаратов может существенно увеличить свою сферу применения.
Заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета (г. Йошкар-Ола), член правления Российского научного общества фармакологов, ведущий эксперт учебного центра «Провизор‑24», доктор фармацевтических наук, профессор
Игорь Яковлев