Пациентов с миастенией немного, но они требуют особого подхода и очень вдумчивой диагностики. Из-за того, что с этой патологией неврологи могут столкнуться всего пару раз за всю свою клиническую практику, часто ставятся ошибочные диагнозы. Это понятно: врач отталкивается о того, что ему больше знакомо. Увы, ошибочный диагноз и неправильный подбор препаратов могут пациенту стоить жизни. Потому ко всем симптомам следует относиться внимательно и тщательно собирать анамнез.
Миастения – это хроническое поражение периферических нервов и мышц, что приводит к слабости и быстрой мышечной утомляемости. В одних случаях болезнь оказывается более-менее «благосклонной» к человеку, в других – агрессивна и представляет угрозу для жизни, так как нарушаются такие функции, как дыхание и сердечный ритм.
Развиться миастения может в любом возрасте, но в последнее время, по словам специалистов, все чаще она возникает у людей старше 60 лет. Именно этим пациентам сожно поставить диагноз и назначить адекватную терапию.
У патологии два возрастных пика:
- 20-40 лет – женщины заболевают в три раза чаще мужчин.
- 60-80 лет – преобладают мужчины.
На что обратить внимание?
Миастения – аутоиммунной заболевание, то есть она связана с нарушением функционирования иммунной системы человека, которая начинает воспринимать собственные ткани как чужеродные и повреждать их. В данном случае иммунная система вырабатывает антитела (антигены), повреждающие мышечные волокна – антитела к ацетилхолиновым рецепторам и к мышечно-специфической тирозинкиназе. Последняя участвует в формировании контактов как между соседними нейронами, так и между нейроном и воспринимающей сигнал клеткой. Высказываются предположения, что может иметь значение белок рецептора к липопротеинам низкой плотности, делится информацией врач-невролог, заведующий кафедрой неврологии имени академика С.Н. Давиденкова СЗГМУ имени И.И. Мечникова, доктор медицинских наук, профессор Виталий Голдобин. Но пока диагноз ставится при выявлении первых двух антигенов.
При этом следует обращать внимание на следующие симптомы:
- слабость в течение дня, зависящая от физических нагрузок;
- патологическая мышечная утомляемость;
- миастеническая формула двигательных нарушений;
- появление слабости вне болевого синдрома, слабость не сопровождается ни нарушениями чувствительности, ни изменением рефлекса в области пареза («бастующей» мышцы).
Именно последнее обстоятельство и ставит в тупик врача, который впервые сталкивается с таким пациентом. Потому эксперт рекомендует обращать внимание на характер двигательных расстройств. Веские основания подозревать миастению появляются, если мышечные нарушения укладываются в так называемую миастеническую формулу двигательных расстройств. Профессор Голдобин перечисляет входящие в нее симптомы:
- Чаще всего страдают передние мышцы шеи. Пациент может удержать и повернуть голову, но для него сложной и подчас непосильной задачей является поднять голову вверх, находясь в положении лежа.
- В руках страдают преимущественно проксимальные мышцы (в верхней части рук и области плечевых суставов). Дистальные отделы рук (сгибатели и разгибатели кисти и пальцев) страдают уже на продвинутой стадии заболевания.
- Сгибатели и разгибатели предплечий практически не страдают.
- В ногах преобладает слабость в проксимальных отделах (мышцы бедер).
- В тяжелых случаях проявляется слабость дистальных отделов ног (сгибателей и разгибателей стопы и пальцев).
- Поражение межреберных мышц и диафрагмы – парадоксальное движение брюшной стенки.
У неврологов обычно нет настороженности к движению дыхательной мускулатуры, замечает эксперт. Но такие пациенты погибают от дыхательной недостаточности. Поэтому парадоксальному движению передней брюшной стенки при вдохе уделить внимание надо. И проблему следует задокументировать: она может стать жизнеугрожающей.
Шкала для оценки
Уже 26 лет в клинической практике используется развернутая шкала количественной оценки тяжести клинических проявлений миастении. Она позволяет оценить сохранность функций ряда мышечных групп. Оценивается активность глазодвигательной мускулатуры, лицевой с акцентом на мимические мышцы рта, мышц конечностей и жизненная емкость легких. В норме она составляет 40-70 мл/кг веса. Значение меньше 15-20 мл/кг веса – показатель к респираторной поддержке. Если показатели в положении сидя и лежа отличаются больше, чем на 20% - это парез диафрагмы.
Жизненная емкость легких подсчитывается с учетом пола, возраста пациента, курения. И ее колебания в положении сидя и лежа дают информацию о работе диафрагмы – мышцы, которую увидеть нельзя. В этом особая ценность упомянутой шкалы.
Проблемы пациентов
Главная проблема, конечно, отсроченная диагностика. Профессор Голдобин вспоминает случай из своей клинической практики. В отделение больницы, где он был заведующим, госпитализировали пациента из другого лечебного учреждения. Каких только диагнозов не было в его медицинской карте! Миопатия мышц шеи, невропатия лицевого и затылочного нервов и, конечно. не обошлось баз самых распространенных – хроническая ишемия мозга и ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения – инсульт). Чтобы поставить верный диагноз, потребовалось семь месяцев.
Ошибочным диагнозам способствовали:
- поздний дебют заболевания,
- острое начало,
- высокие баллы по шкале оценки тяжести миастении.
Еще одна проблема – сопутствующая патология, а значит, лекарственная нагрузка. Именно данное обстоятельство в первую очередь влияет на качество жизни больных, уверен Виталий Голдобин. Отсюда вытекают трудности подбора и постоянного проведения поддерживающей терапии.
Пациенты по-разному реагируют на антихолестеразные препараты. В ответ на терапию стероидами состояние часто ухудшается. Потому при проведении иммуносупрессивной терапии нужно долго и скрупулезно подбирать дозировки. И объяснять пациенту, почему и отчего не получается подобрать с первого раза.
Пациентам сложно длительно принимать лекарства и выдерживать режим их приема. Но, увы, если препарат не принимать или принимать не в том режиме, который рекомендовал доктор, лекарство не сработает. Об этом тоже нужно постоянно тактично напоминать больному. Говорить, что лечение долгое, монотонное, требующее терпения, выдержки и строгого соблюдения рекомендаций. Только так можно избежать миастенических кризов - внезапного резкого ухудшения состояния с выраженной мышечной слабостью, нарушением дыхания и глотания, что часто приводит к летальному исходу.
Принципы терапии
Противопоказаны:
- Все препараты, содержащие магний, включая антациды. Увы, пациент, госпитализированный с ошибочным диагнозом «церебральный инсульт», с большой долей вероятности рискует получить магния сульфат. И чем больше вводят такого препарата, тем хуже становится больному. Пациент с трудом выговаривал слова, а после лечебной капельницы уже не может поднять голову. Медицинский персонал при этом ссылается на падение давления. Случаев таких, к сожалению, немало, говорит эксперт.
- Ботулинический токсин.
- Антибиотики – не рекомендованы аминогликозиды, под наблюдением врача могут быть назначены фторхинолоны и тетерациклины.
- Барбитураты, фенитоин, бензодиазепины.
- Нейролептики, препараты лития, амитриптилин, снотворные средства.
- Производные морфина.
- Хлорохин, гидроксихлорохин.
- Бета-блокаторы.
- Хинин, хинидин, прокаинамид, ганглиоблокаторы.
- Диуретики, выводящие калий.
- Интерфероны.
В минимально эффективных дозах рекомендуются:
- статины;
- антагонисты кальция;
- альфа-адреноблокаторы;
- местные анестетики.
Они не ухудшают состояние, но чем меньше пациент с миастенией их принимает, тем лучше, заверяет эксперт.
Универсальной схемы лечения миастении нет. Лечение предстоит долгое. В терапии миастении используются:
- препараты для коррекции нервно-мышечного проведения сигналов (пиридостигмин);
- кортикостероиды – преднизолон;
- нестероидные иммуносупрессанты – азатиоприн, циклоспорин, микофенолата мофетил дополнительно к кортикостероидам;
- цитостатики и иммунодепрессанты – метотрексат, циклофосфамид, такролимус.
Следует предупредить пациента, что в первые 7-10 дней приема преднизолона ухудшение бывает почти у половины больных. К этому надо быть готовым. Пациент все равно будет паниковать, но его надо выслушать, еще раз все объяснить, рекомендует эксперт.
При недостаточной терапии миастеническая слабость становится постоянной, а при распаде мышечных волокон миастения переходит в миопатию, информирует профессор Голдобин. Поперечно-полосатая мускулатура не восстанавливается. Новое мышечное волокно создать невозможно.
При ремиссии дозы препаратов уменьшаются в следующей последовательности: сначала – препараты для коррекции нервно-мышечного проведения сигналов (пиридостигмин), затем – кортикостероиды (преднизолон), в последнюю очередь – дополнительные иммуносупрессанты.
При миастении также необходимы:
- контроль функции дыхания,
- коррекция электролитных расстройств;
- ограничение по препаратам для лечения сопутствующих заболеваний;
- контроль функции щитовидной железы.
Рефрактерная миастения
Эта форма миастении встречается у 10-15% больных. Терапия успеха не имеет. Но, чтобы об этом говорить, надо попробовать применить как минимум два иммуносупрессивных препарата и кортикостероида. Подозревать рефрактерную форму миастении дают основание также:
- отсутствие положительной динамики или ухудшение состояния после приема стероида и не менее двух иммуносупрессивных препаратов;
- нежелательные явления;
- сохраняющиеся признаки инвалидизации.
В данном случае может быть использован ритуксимаб. Правда, он не имеет зарегистрированных показаний для применения при миастении. Врачу придется исписать увесистую стопку бумаг. Показания к применению в таком случае есть у экулизумаба/равулизумаба. Стопка бумаг будет меньше, но стоимость препаратов существенно выше.