Когда-то чуть ли не единственным способом избавления от камней (конкрементов) в желчном пузыре считалась холецистэктомия – удаление этого органа. Сейчас в арсенале у врачей достаточно средств, чтобы относиться к оперативному вмешательству как к крайней мере и максимально ограничить агрессивные методы диагностики и лечения желчнокаменной болезни.
За выработку и вывод желчи в нашем организме отвечает гепатобилиарная система: печень, желчный пузырь, внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки. При сбоях в их работе развивается желчнокаменная болезнь, для которой характерны нарушение обмена холестерина и/или билирубина, образование камней в желчном пузыре или в желчных протоках.
Желчнокаменная болезнь хорошо известна. Ее можно выявить и до поры до времени лечить пациента с помощью медикаментозной терапии. Но со временем может потребоваться хирургическое вмешательство, то есть холецистэктомия. Правда, после удаления желчного пузыря изменения, которые привели к нарушению обмена холестерина и билирубина и образованию камней, никуда не исчезают. Больному все равно требуется медикаментозная поддержка.
Откуда берутся камни?
Для образования камней характерны три одновременно протекающих процесса:
- Перенасыщение желчи холестерином.
- Нарушение динамического равновесия между факторами, которые поддерживают нормальный состав желчи;
- Изменение моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Решающими в итоге оказываются моторная дисфункция желчного пузыря и сфинктерного аппарата, говорит врач-гастроэнтеролог, заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ имени А.С. Логинова, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета Российского университета медицины, профессор кафедры семейной медицины и общей врачебной практики Тверского ГМУ, доктор медицинских наук Дмитрий Бордин.
При этом человек может испытывать билиарную боль. Ее клинические проявления:
- длительная, более 30 минут, боль рецидивирует с разными интервалами (не ежедневно), нарушает активность пациента и/или требует обращения за неотложной медицинской помощью;
- нет явной связи боли с моторикой кишечника;
- изменение положения тела или прием антацидов/антисекреторных средств не приносит существенного облегчения;
- боль может возникать ночью, сопровождаться тошнотой, рвотой, отдавать в спину, правую подлопаточную область, мешает спать;
- боль в эпигастральной области/правом подреберье.
Это достаточно тяжелое состояние. считает профессор Бордин. Врач должен дать общие рекомендации по соблюдению режима дня, рекомендовать отказаться от вредных привычек. Пациенты, конечно, далеко не всегда прислушиваются к подобного рода советам, но озвучить их необходимо.
Назначается консервативная терапия – препараты гастроэнтерологического профиля. Ключевыми лекарственными средствами являются спазмолитики – тримебутин, мебеверин, дротаверин, пинаверия бромид, гимекромон, гиосцина бутилбромид. Облегчить состояние также могут блокаторы кальциевых каналов и нитраты (нифедипин, нитросорбид). При дисфункции сфинктера Одди рекомендуется гимекромон.
Не стоит также забывать, что в ряде случаев такой пациент нуждается в психотерапии и психофармакотерапии, добавляет эксперт.
Пациенту рекомендуется наблюдение у профильного специалиста.
Стадии желчнокаменной болезни
Часто врачи пропускают начальную стадию желчнокаменной болезни – образование билиарного сладжа. Камней в желчном пузыре еще нет, присутствует только взвесь. Сложность в том, что процесс проходит бессимптомно. Пациента ничто не беспокоит, к врачу он не обращается. Если не начать лечение, начнут образовываться конкременты. Затем разовьется хронический калькулезный холецистит. Дело может дойти и до осложнений. Две последние стадии лечатся только хирургическим путем.
Билиарный сладж
Так называется скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция, возникающее в желчевыводящих путях и желчном пузыре из-за застоя желчи. Встречается подобное состояние часто, но при налаживании регулярного приема пищи нередко проходит. В 80% случаев причиной боли в правом подреберье становится именно билиарный сладж, отмечает Дмитрий Бордин.
Рекомендуется дробное питание, необходимо ограничить употребление легкоусвояемых углеводов и продуктов, содержащих холестерин. В то же время в рационе должно быть достаточное количество жира – это важно для нормального сокращения желчного пузыря. Диета назначается на три месяца.
Если при очередном УЗИ обнаруживается, что улучшений нет, встает вопрос о медикаментозном лечении. Базисным препаратом независимо от формы билиарного сладжа является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Курс лечения 1-3 месяца с ежемесячным УЗИ-контролем.
Для повышения эффективности терапии, особенно при болевом синдроме, назначаются спазмолитики.
На продвинутых стадиях билиарного сладжа (эхонеоднородная желчь, сгустки, замазкообразная желчь) фармакотерапия назначается сразу.
Формирование желчных камней
У большинства больных эта стадия проходит бессимптомно, сообщает профессор Бордин. Причем латентное (скрытое, ничем себя не обнаруживающее) камненосительство может быть длительным - 10-15 лет. Оно встречается у 60-80% больных с камнями в желчном пузыре и у 10-20% пациентов с камнями в желчных протоках. При таком сценарии конкременты могут случайно обнаружить при обследовании по поводу других заболеваний.
Камни могут дать о себе знать следующими симптомами:
- билиарная боль,
- тошнота,
- горечь во рту,
- метеоризм.
Опять-таки от болевого синдрома спасают спазмолитики.
Без операции не обойтись
Показания к хирургическому вмешательству:
- крупные камни, занимающие более трети объема желчного пузыря,
- частые приступы желчных колик,
- сниженная сократительная функция желчного пузыря (коэффициент опорожнения меньше 30%),
- осложнение холециститом или холангитом.
Перспектив для лечения с помощью УДХК у таких пациентов нет, констатирует Дмитрий Бордин.
Но плановую холецистэктомию надо предлагать вовремя, предупреждает он. Плановая операция безопасней экстренной, особенно у возрастных пациентов. При экстренном вмешательстве летальность у пациентов до 70 лет составляет 3,51%, старше 70 лет – 9,87%, при плановом соответственно 0,05% и 1,09%.
Плановая холецистэктомия сейчас хорошо отработана, проводится в рамках стационара одного дня.
А что потом?
Холецистэктомия, увы, всех проблем не решит и может даже добавить новые. После удаления желчного пузыря больной будет страдать от нарушений, связанных с проведенной операцией. Основные из них:
- изменение физико-химических показателей желчи (печеночно-клеточная дисхолия);
- дискоординация сфинктерного аппарата билиарного тракта.
Эксперт говорит о четырех причинах постхолецистэктомического синдрома:
- Диагностические ошибки на дооперационном этапе во время обследования больного или уже во время операции.
- Технические погрешности и тактические ошибки во время операции.
- Функциональные нарушения, вызванные удалением желчного пузыря.
- Обострение или прогрессирование существовавших до операции заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны.
Пациент также может испытывать болевой синдром. О том, что после операции боль не исчезнет, могут сигнализировать наличие в анамнезе таких диагнозов, как ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), СРК (синдром раздраженного кишечника), нарушения стула, тошнота чаще одного раза в неделю до операции. Причиной сохранения болевого синдрома в таких случаях является сопутствующая патология.
Если боль возникла недавно, не раньше, чем за год до операции, длилась до операции меньше 30 минут, посещала пациента реже одного раза в месяц – есть все основания утверждать, что она будет после операции купирована.
Когда после операции болевой синдром сохраняется, задача врача – разобраться в его причинах. Следует убедиться, что в желчных протоках не осталось конкрементов. Для этого проводят УЗИ, эндоскопическую ультрасонографию, МРТ, эндоскопическую ретроградную холеангиопанкреатографию. Последняя рекомендуется при обнаружении камней и показана как лечебная процедура, сообщает профессор Бордин.
Врач также должен убедиться, что нет структурных изменений, например, расширения протоков. Если проток расширен, может быть нарушена функция сфинктера Одди.
Риск болевого синдрома значительно снижает послеоперационное назначение холеретиков – аллохола. урсофалька, урсосана, хофитола, информирует эксперт. Кроме того, в послеоперационный период доктор должен с помощью медикаментов (УДХК, спазмолитиков) обеспечить нормальное поступление желчи и панкреатического секрета в 12-перстную кишку.
Немного статистики
Желчнокаменная болезнь затрагивает около 6% населения нашей планеты. Женщинам такой диагноз ставится чаще, чем мужчинам. Причем в Южной Америке ЖКБ болеют чаще, чем в Азии. Образованию камней способствуют высокий доход и возраст. Чем человек старше, тем больше вероятность обнаружения у него камней в желчном пузыре или в желчных протоках.