Попробуй разогнуться

Вряд ли найдется взрослый человек, который хотя бы раз в жизни не испытал на себе всю «прелесть» болей в спине. У большинства подобные неприятности возникают эпизодически, но у некоторых боль в спине (дорсалгия) становится хронической. Справиться с ней можно, но для этого следует приложить массу усилий.

Хроническая неспецифическая боль в спине (хроническая дорсалгия) обычно локализуется в пояснично-крестцовой области и в задней части шеи. В развитых странах она является наиболее частой причиной снижения трудоспособности в возрасте до 45 лет.
Если болевой синдром длится меньше шести недель, речь идет об острой дорсалгии, если больше 12 – применяется термин «хроническая дорсалгия». У острой боли в спине прогноз благоприятный, хроническая же может угрожать стойкой потерей трудоспособности даже довольно молодым пациентам.

Вопреки силе тяжести

По образному выражению врача-невролога, руководителя Центра медицинской реабилитации, заведующего отделением реабилитации пациентов с нарушением функций ЦНС Санкт-Петербургской ГКБ №38 имени Н.А. Семашко, доктора медицинских наук, профессора Виталия Ковальчука, душой нашего позвоночника является межпозвонковый диск. У него имеется внешняя фиброзная оболочка (фиброзное кольцо), напоминающая автомобильную шину. В центре оболочки находится гелеобразное вещество – пульпозное ядро. В нем находится жидкость, концентрация которой меняется в зависимости от возраста и нагрузки. Как только внешняя сила начинает действовать на диск, жидкость пульпозного ядра устремляется прочь из его ткани, но при усилении нагрузки жидкость в какой-то момент возвращается «домой». Жидкость пульпозного ядра – это, пожалуй, единственная материя на нашей планете, которая может перемещаться вопреки силе тяжести. Так сама природа заботится о крепости наших позвоночных дисков. Не будь этого, диски быстро бы разрушились, сообщает профессор Ковальчук.

Причины и «красные флаги»

Причины болей в спине:

• поражение мышц спины при их локальном длительном напряжении (так называемые миофасциальные боли);
• скелетно-мышечные боли – дегенеративно-дистрофические патологии позвоночника (деформирующий спондилез, деформирующий спондилоартрит, остеопороз тел позвонков, грыжи межпозвонковых дисков);
• психогенная, или ноципластическая, дисфункциональная, боль;
• различные неприятные ощущения в мышцах (крампи – кратковременные приступообразные стягивающие боли в различных мышцах, а также стеносолия – синдром сжимающих болей в заднем отделе голени).

К ноципластической боли предрасполагают генетические особенности, опыт запечатления болевого поведения лиц, окружавших пациента в детстве, опыт перенесенной собственной боли, социальная и финансовая выгода. Специалисты обычно говорят о так называемых синдромах Буратино и Мюнхгаузена. Буратино симулирует с корыстной целью, Мюнхгаузен – без всякой цели, может быть просто «работает на публику». Понять, что перед доктором один из этих персонажей, достаточно просто. Если стоящий пациент при легком надавливании на теменную область говорит, что боль отдает в поясницу, знайте: этого не может быть просто потому, что подобный болевой синдром дает только компрессионный перелом.
При стеносолии болевой синдром не так выражен, как при крампи, но он может быть мучителен для человека. Поэтому важно его быстро купировать. Так как глубокое мануальное воздействие лишь усугубит ситуацию, профессор Ковальчук советует рассмешить пациента, рассказав ему хотя бы смешной анекдот. При положительной эмоции в 85% случаев приступ тут же купируется.

Красные флаги при боли в спине:

• усиление боли ночью,
• лихорадка и необъяснимая потеря веса,
• возраст моложе 20 или старше 50 лет,
• недавняя травма,
• онкологический процесс в анамнезе,
• тазовые патологии,
• прогрессирующий неврологический дефицит,
• нарушение походки,
• факторы риска спинальной инфекции.

Грамотно и тщательно

Диагностика, как всегда, основывается на грамотном и тщательном опросе пациента, говорит эксперт. Следует выяснить:

• факторы хронического характера, которые могли привести к дегенеративно-дистрофическим заболеваниям позвоночника – неблагоприятные статико-динамические нагрузки в быту, на работе и при занятиях спортом.
• факторы, приведшие к нынешнему обострению.

Один из самых опасных для межпозвонковых дисков видов спорта – тяжелая атлетика, а самое опасное спортивное увлечение – боулинг. Подъем тяжестей на вытянутых руках, внезапные резкие развороты при вставании с постели, резкие повороты головы, продолжительное пребывание в положении сидя с наклоненной головой (синдром бухгалтера), длительное пребывание в наклоненном состоянии, вибрация, частые наклоны вперед, столь любимые и часто рекомендуемые многими специалистами ЛФК, - все это не идет на пользу нашему позвоночнику и относится к факторам хронического характера. 
Выясняя, что привело к нынешнему обострению, нужно различать синдромы бедных и богатых, считает Виталий Ковальчук. Ведь методы лечения и физического воздействия будут отличаться.  Синдром бедных – пациент не смог разогнуться из-за неправильного подъема груза, прострела. Синдром богатых описан у игроков в большой теннис: игрок тянется ракеткой за мячиком, тут же следует прострел, и человек уже не может вернуться в первоначальную позу из-за сильной боли.
Важно также выявить миофасциальные синдромы, продолжает эксперт. Они сказываются на эффективности массажа: влияние на мышцы без влияния на соединительную ткань не имеет особого смысла, заключает профессор Ковальчук. В таких случаях надо прибегать к методикам мягкой мануальной терапии.
Выявить данные синдромы несложно. Эксперт рекомендует очень короткий тест. Пациент лежит на спине, затем, держась за руки доктора, медленно поднимает туловище, ноги при этом остаются неподвижными. Если лодыжки меняют положение, например, в положении лежа выше была правая, а при поднятии туловища выше стала левая, это говорит о дисфункции тазовых, поясничных мышц, то есть об их миофасциальном синдроме. Если положение лодыжек не изменилось – все нормально.
Многое определяет тщательный осмотр пациента: проверяются его позы в покое и в движении, походка, выявляются признаки мышечного напряжения, прежде всего участки мышечного гипертонуса.

Комплексное воздействие

Для лечения дорсалгии и купирования болевого синдрома используются как фармакотерапия, так и немедикаментозные методы.

Фармакотерапия

В клинические рекомендации по терапии дорсалгии включены десятка полтора групп препаратов: миорелаксанты, противоотечные, нейрометаболики, ингибиторы холинэстеразы, SYSADOA, ГКС, антиконвульсанты, витамины группы В, препараты кальция, протеолитические, НПВП и др.
Но, скажем, НПВП 538 торговых наименований в мире. Как выбрать оптимальные? Эксперт рекомендует сначала ответить на два вопроса:

1. Каковы опасности таких препаратов?
2. Каковы требования к идеальному препарату?

Известно, что НПВП могут увеличивать риск развития проблем с сердцем и ЖКТ, причем низкие дозы не снижают риск кардиоваскулярных осложнений. Применение антисекреторных средств (например, ингибиторов протоннной помпы - ИПП) уменьшает риск НПВП-гастропатии, но не уменьшает риск энтеропатий. К тому же у ИПП тоже имеются побочные эффекты.
Выходов из данной ситуации два:

1. Назначение ЦОГ-2-селективных НПВП (коксибов) – пациентам с остеоартритом, анкилозирующим спондилитом, а также о скелетно-мышечными болями, дорсалгией любой локализации, суставными болями, у которых есть риск развития НПВП-гастропатии и сердечно-сосудистых осложнений, но не очень высокой степени выраженности.
2. Использование комбинированных препаратов, в составе которых имеются компоненты, повышающие анальгетический эффект НПВП - комбинаций НПВП и витаминов. Боль купируется в три раза эффективнее и быстрее, если, например, диклофенак сочетается с витаминами группы В, ссылается эксперт на результаты итальянского исследования. Такие препараты назначаются короткими курсами – 3-5 дней. Кроме того, возможно применение адъювантных анальгетических средств, повышающих эффективность терапии – нуклеотидов, ингибиторов холинэстеразы, витаминов группы В (нейромультивит. комбилипен, мильгамма). Причем рекомендуется ориентироваться на витамин В₁₂. Более 100 исследований показали, что он снижает болевой синдром на 40%. Сначала назначают инъекции (5-10 дней), затем парентеральную форму.

Немедикаментозные методы

К ним относятся, в частности, ортопедические – лечение положением, вытяжением, использование ортезов (корсетов). Профессор Ковальчук призывает с большой осторожностью относиться к такому методу, как лечение вытяжением. Показаний для его использования всего три, а противопоказаний и особенностей, которые следует учесть, увесистый список из 22 пунктов. Список побочных эффектов еще больше.
Очень действенным методом является ЛФК. Но, увы, при его применении допускается много ошибок. При заболеваниях шейного отдела позвоночника недопустимы резкие движения головой. Наклон туловища вперед при заболеваниях поясничного отдела позвоночника чреват смещением диска, растяжением фиброзных тканей.
Излюбленное упражнение тренеров фитнеса и инструкторов ЛФК – подъем прямой ноги в положении сидя или лежа. Виталий Ковальчук утверждает, что через месяц таких занятий разовьется патология в пояснично-крестцовом отделе, если же нарушение уже было – оно только усугубится.