Очередная Фармнеделя на портале «Провизор-24» прошла в разгар сезона гриппа и ОРВИ. Не удивительно, что «гвоздем программы» стала тема противовирусных препаратов.
Наш эксперт - доцент кафедры госпитальной терапии имени В.Г. Вогралика ПИМУ, кандидат медицинских наук Ирина Добротина
Знакомые, но малоизвестные
Грипп и ОРВИ – такая тема, о которой все знают не понаслышке, но, как ни странно, современной исчерпывающей научной информации крайне мало. В ушедшем году в России вышло два издания клинических рекомендаций: одно по ОРВИ, второе по гриппу. Я буду основываться на этих документах, поскольку они составлены с позиций доказательной медицины.
Итак, ОРВИ – это группа инфекционных вирусных болезней, передающихся по большей части воздушно-капельным путем и протекающих с преимущественным поражением верхних, реже – нижних дыхательных путей с локализацией в них возбудителя.
Помимо аэрогенного пути передачи существуют еще контактно-бытовой и фекально-оральный, что тоже надо иметь в виду, особенно при домашнем уходе за больным.
Особое эпидемическое коварство гриппа и ОРВИ в том, что человек становится заразным уже в латентном и продромальном периодах, когда не ощущает, что болен.
В последние годы изменился подход к оценке опасности ОРВИ. Помните, была такая категория риска - ЧБД (часто болеющие дети)? В настоящее время для детей считается нормой перенести до 6 эпизодов болезни в год, для взрослых – до 4. При этом важно помнить, что клинически выздоровевший человек еще длительное время проходит реконвалесценцию. Образно говоря, война окончилась, но восстанавливать разрушенное придется долго. В частности, иммунологическая дисфункция сохраняется в течение 8 месяцев после перенесенной SARS-CoV-2 легкой или средней степени тяжести.
Возбудители в ассортименте
Вирусов, вызывающих ОРВИ, огромное множество, но все они являются РНК-вирусами.
Грипп
Существует 4 типа вирусов сезонного гриппа: A, B, C и D. Эти 4 типа создают более 2000 разновидностей, отличающихся, прежде всего, антигенным составом. Такое многообразие обусловливает необходимость ежегодной вакцинации с учетом циркулирующих штаммов.
Для заболевания характерно острое начало с ознобом, быстрым повышением температуры до фебрильных значений, нарастающей интоксикацией. Катаральные явления могут быть выражены слабо или даже вообще не выражены. Самый характерный «простудный» признак гриппа – трахеит (болезненный за грудиной сухой, грубый кашель).
Держится вирусная лихорадка до 5-7 дней. Однако если присоединяется бактериальная инфекция, температура может снизиться, но затем опять повышается.
Парагрипп
Начинается постепенно, температура повышается медленно. Субфебрильные цифры держатся от 1 до 8 дней. Интоксикация выражена слабо. Из катаральных явлений заслуживает внимания ларингит. Если у взрослых это проблема осиплости или потери голоса, то у детей отек гортани может привести к ложному крупу. Это опасное для жизни состояние, купируется большими дозами будесонида в небулайзере.
Помимо ларингита могут быть фарингит и ринит.
Риновирусная инфекция
Само название говорит об основных симптомах: обильная серозная ринорея, заложенность носа, чихание. Может снижаться слух, бывает подчелюстная лимфаденопатия.
Интоксикация может отсутствовать, температура субфебрильная.
Опасность представляет риновирус HRV-C, вызывающий гриппоподобные симптомы с острой дыхательной недостаточностью. К счастью, он встречается редко.
Аденовирусная инфекция
Характерен более длительный, чем у остальных вирусов, инкубационный период. От 2 дней при фарингоконъюнктивальной лихорадке до 22 при эпидемическом кератоконъюнктивите.
Начало постепенное, интоксикация умеренная, температура от субфебрильной до 39–40оС. Помимо поражения глаз характерны фарингит, трахеит, бронхит, шейная и подчелюстная лимфаденопатия, острый тонзиллит.
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция
Клинические проявления сходны с другими ОРВИ: субфебрильная температура, умеренная интоксикация, преобладание катаральных явлений над общими.
Однако особенность этого вируса – проникновение в нижние дыхательные пути, в бронхиолы, что представляет особую опасность для детей, так как может развиться дыхательная недостаточность. Заболевание создает риск возникновения в дальнейшем бронхиальной астмы и ХОБЛ.
Существует еще масса возбудителей ОРВИ, в том числе респираторный энтеровирус, метапневмовирус, SARS-CoV-2 - виновник недавней «пандемии», обычные сезонные коронавирусы и много других. Более того, нередко встречается поражение не одним, а двумя-тремя вирусами одновременно.
Грипп и ОРВИ опасны своими осложнениями, среди которых не только пневмонии, бронхиты и синуситы, но и бронхиальная астма, аутоиммунные процессы, астенический синдром и т.д. У детей эпизод ОРВИ в год повышает риск дебюта сахарного диабета 1-го типа на 5,6%.
Первый ряд бойцов
Речь пойдет только об этиологическом лечении гриппа ОРВИ и о лекарственных средствах, указанных в клинических рекомендациях Минздрава и имеющих достаточно высокий уровень доказательности.
Противовирусные препараты бывают прямого (первый ряд) и опосредованного действия (второй ряд). Начнем с первого, весьма немногочисленного.
Oзельтамивир (Тамифлю)
Препарат с самым высоким уровнем доказанной эффективности. Относится к ингибиторам нейраминидазы. Так как нейраминидаза присутствует только у вируса гриппа, то и применяется он исключительно при гриппе, на другие возбудители ОРВИ не действует. Препарат рецептурный.
Занамивир (Реленза)
Относится к той же группе ингибиторов нейраминидазы и также имеет высокий уровень доказательности. Применяется ингаляционно с помощью дискхалера. По показаниям может быть использован даже беременными.
Балоксавир марбоксил (Ксофлюза)
Относительно новый препарат, рецептурный, эффективен против вируса гриппа, но воздействует на другой фермент – кэп-зависимую эндонуклеазу.
Обладает чуть меньшим уровнем доказательности и разнообразными побочными эффектами. Существенный недостаток – высокая цена, важное достоинство – принимается однократно.
Умифеновир (Арбидол)
Уровень доказательности этого препарата в последние годы повысился в связи с продолжением исследований, но не достиг уровня перечисленных выше. Он подавляет in vitro вирусы гриппа, а также другие возбудители ОРВИ, включая новый коронавирус, препятствуя слиянию оболочки вируса с клеточной мембраной. Назначают в течение 5 дней 4 раза в сутки. Препарат малотоксичен, обычно переносится хорошо, но в первом триместре беременности противопоказан.
Риамиловир (Триазавирин)
Обладает широким спектром противовирусной активности благодаря подавлению синтеза вирусных РНК, то есть эффективен как при гриппе, так и при других ОРВИ.
Энисамия йодид (Нобазит про, Нобазит форте)
Защищает клеточную мембрану от проникновения вируса, а также обладает интерфероногенным действием. Кроме того, имеет противовоспалительную активность. Противопоказан при беременности, лактации, непереносимости лактозы, фруктозы и ряде других состояний.
Вторая смена
Препараты второй линии оказывают действие не на сам вирус, а на клетки организма, повышая их защитные свойства.
Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (ингавирин)
Увеличивает чувствительность клеток к сигналам эндогенного интерферона, активирует синтез веществ, останавливающих репродукцию вируса.
Интерфероны
Не входят в международные клинические рекомендации, однако в отечественные входят. Вводятся интраназально и действуют, соответственно, в месте введения.
Тиролон (Амиксин, Лавомакс)
Относится к стимуляторам всех видов эндогенных интерферонов, обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным эффектом. Применяется в комплексном лечении вирусных инфекций. Противопоказан пациентам до 18 лет, беременным и кормящим женщинам, имеет ряд противопоказаний по непереносимости.
Уровень доказательности минимальный.
Меглюмина акридонацетат (Циклоферон)
Сходен по действию с предыдущим препаратом, но уровень доказательности чуть выше. Применяется по особой схеме. Противопоказан беременным и кормящим, а также при повышенной чувствительности к компонентам.
Азоксимера бромид (Полиоксидоний)
Имеет иммуномодулирующие, антитоксические и антиоксидантные свойства.
В острый период болезни препарат применяется в комплексе с этиотропной терапией, а в период реабилитации или с целью иммунопрофилактики респираторных инфекций — в качестве монотерапии. Один из самых безопасных препаратов при гриппе и ОРВИ, но противопоказан при беременности и грудном вскармливании.
Эргоферон
Содержит антитела в низких титрах, обладает противовирусным, иммуномодулирующим, противовоспалительным и антигистаминным действием. Может быть назначен в виде монотерапии либо в сочетании с другими средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия.
Противопоказан при врожденной галактоземии, синдроме мальабсорбции глюкозы или галактозы, при врожденной лактазной недостаточности. У беременных и в период лактации эффективность и безопасность препарата не изучались.
Рафамин
Как и предыдущий препарат, содержит антитела в низких концентрациях, но несколько иного спектра. Применение и противопоказания аналогичны.
Инозин пранобекс (Изопринозин)
Синтетический аналог природного пуринового основания инозина, входящего в состав коэнзимов, АТФ, ГТФ, нуклеотидов. Препятствует взаимодействию вирусов с рибосомами клетки-хозяина. Противопоказан беременным и кормящим женщинам.
Оксиэтиламмония метилфеноксиацетат (Трекресил, Трекрезан, Трекрезолид)
В рекомендации по гриппу не включен, может назначаться только при ОРВИ. Обладает опосредованным противовирусным, иммуномодулирующим и адаптогенным действием. Стимулирует фагоцитоз, выработку интерферонов и антител, повышает пролиферацию В-лимфоцитов.
Адаптогенный эффект достигается за счет усиления синтеза РНК в организме. При этом повышается устойчивость к гипоксии, нагрузкам, токсическому воздействию и т.д.
Противопоказан детям до 12 лет, беременным и кормящим женщинам, а также при непереносимости лактозы, лактазной недостаточности. При диабете применяется с осторожностью.
Особенности консультирования
В подавляющем большинстве случаев заболевшие обращаются не в поликлинику, а в аптеку. Если симптомы длятся 1–2 суток, то, скорее всего, это именно вирусная инфекция. Фармацевт или провизор может отпустить безрецептурные препараты, а это ЛС, относящиеся ко второй линии. Если эффект не наступает в течение 24 часов, рекомендуется применение прямых противовирусных средств, то есть препаратов первой линии.
Если посетитель пришел на 3-й день болезни, то целесообразно использовать препараты первой линии, но они отпускаются по рецепту.
Напоминаю, что антибиотики при ОРВИ и неосложненном гриппе не показаны.
Такие популярные препараты, как оциллококцинум и кагоцел в клинических рекомендациях не упоминаются. Однако в инструкциях по медицинскому применению указано, что они обладают противовирусной активностью (опосредованной), и их можно рекомендовать покупателям. Что касается гомеопатических препаратов, то лично я отношусь к ним с уважением, но к доказательной медицине они никакого касательства не имеют.
Не рекомендуются для лечения гриппа производные адамантана и циклические амины (амантадин, римантадин), так как большинство штаммов вируса гриппа А к ним резистентны.
Если приходит посетитель и говорит, что ему не помогают противогриппозные препараты прямого действия (тамифлю, реленза, ксофлюза), то, скорее всего, у него не грипп, а другое ОРВИ.
Обязательные вопросы посетителю с симптомами ОРВИ (помимо обычных при фармацевтическом консультировании): «А кто-нибудь еще у вас болеет? Когда заболел? У него такие же проявления? Что ему помогло?»
Если посетитель пришел за лекарством не для себя, а для заболевшего, можно порекомендовать ему в профилактических целях прием безрецептурных противовирусных средств.
Помимо этиологической терапии, конечно, важна и патогенетическая. О ней мы поговорим в следующий раз.
Доцент кафедры госпитальной терапии имени В.Г. Вогралика ПИМУ, кандидат медицинских наук 
Ирина Добротина