Диагноз «привычное невынашивание беременности» в наши дни не так уж редок. Какие исследования должна пройти женщина с подобным диагнозом? Что может помешать ей родить малыша в срок? Как современная медицина может помочь в таком случае?
Диагноз «привычное невынашивание беременности» устанавливается, если у женщины было два и более невынашивания беременности до срока 22 недели. Слова «подряд» в этом определении нет. Значит, диагноз правомочен и в том случае, когда у женщины между выкидышами были своевременные роды. Если она хочет вновь родить малыша, ей необходимо серьезно обследоваться. Только тогда можно будет понять, в чем дело, и снизить риск повторения неблагоприятного сценария.
Почему не получается?
Причин, почему беременность произвольно прерывается раньше срока, назначенного природой, много. Отклонения от нормы могут обнаружиться как у эмбриона, так и у будущих родителей.
Причины привычного невынашивания перечисляет врач акушер-гинеколог гинекологического отделения РДКБД - филиала РНИМУ имени Н.И. Пирогова Полина Никифорова:
- Генетические - анеуплоидия (изменение количества хромосом у эмбриона). Хотя большинство случаев возникает спорадически, при повторных потерях в 3-8% случаев причиной является сбалансированная хромосомная перестройка у одного из родителей.
- Врожденные аномалии развития матки - полное удвоение, двурогая, частичная или полная внутриматочная перегородка встречаются у 13-15% пациенток с привычным невынашиванием.
- Приобретенные дефекты - субмукозная миома матки, полипы эндометрия, внутриматочные синехии выявляются примерно в 13% случаев.
- Истмико-цервикальная недостаточность - причина привычного невынашивания преимущественно во втором триместре примерно у 8% пациенток.
- Инфекции - 10-15% случаев. Значимыми считаются бактериальный вагиноз, другие инфекции, передающиеся половым путем, TORCH-инфекции.
- Иммунологические - до 20% пациенток с привычным выкидышем имеют иммунологические нарушения: антифосфолипидный синдром, аутоиммунный тиреоидит, повышение количества и/или активности натуральных киллеров - NK-клеток как в периферической крови, так и в эндометрии.
- Дисбаланс в цитокиновом статусе, совместимость супружеской пары по HLA-антигенам.
- Тромбофилия - около 10% случаев ассоциированы с генетическими и приобретенными тромбофилиями, которые провоцируют гиперкоагуляцию и микротромбозы.
- Идиопатический привычный выкидыш - 15-50% случаев. С применением всех доступных методов диагностики не удается установить точную причину.
- Комбинированные - нередко у одной женщины могут сочетаться несколько причин.
Множество причин влияет также на качество сперматозоидов:
- Возраст отца - чем старше, тем больше мутаций сперматозоидов и чаще встречаются хромосомные анеуплодии. Это приводит к потерям беременности или врожденным дефектам и заболеваниям детей.
- Иммунная система мужчины - когда антиспермальные антитела атакуют собственные сперматозоиды, это может препятствовать нормальному зачатию и способствовать раннему прерыванию беременности.
- Экология, воздействие ксенобиотиков, высокой температуры и т.д.
- Варикоцеле.
- Алиментарные нарушения.
- Инфекции, латентный инфекционно-воспалительный процесс.
- Соматические заболевания.
- Табакокурение, злоупотребление алкоголем, наркотики.
В последних исследованиях, правда, указывается, что инфекции на исход беременности практически не влияют. При этом в России вряд ли найдется женщина, которая уйдет с приема гинеколога без сдачи анализа на состав вагинальной флоры, замечает эксперт.
Прегравидарная подготовка
К зачатию должны подготовиться оба партнера. Но роль мужчины у нас явно недооценивается. Исследования указывают на три гена отца, которые могут участвовать в развитии зародыша, формировании трофобласта и плаценты. Но это пока область научных гипотез и предположений. Поэтому мужчине предстоит сдать анализ на антиспермальные антитела.
Чтобы определить их в нативном эякуляте, используют тест на смешанную антиглобулиновую реакцию - МАР или MAR-тест. Положительный результат является критерием иммунологического (аутоиммунного) бесплодия у мужчин. Это обнаруживается в более чем 50% случаях. Тест обычно сдают вместе со спермограммой, так как условия подготовки и взятия биоматериала одинаковые, информирует доктор Никифорова.
У обоих будущих родителей также определяют кариотип, чтобы исключить хромосомные нарушения у каждого из партнеров.
Без всяких сомнений, у женщины надо исследовать функции щитовидной железы - уровни ТТГ, Т4 свободного и антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) напрямую влияют на частоту живорождения.
У женщины необходимо исключить антифосфолипидный синдром. Европейские гайдлайны не рекомендуют женщинам с привычным невынашиванием рутинный скрининг на наследственную тромбофилию. Но всем женщинам с двумя и более потерями беременности совершенно оправдано тестирование на приобретенную тромбофилию, наиболее значимая из них - антифосфолипидный синдром (АФС), информирует Полина Никифорова. Для постановки диагноза необходим один клинический критерий и лабораторные. Лабораторные исследования проводятся дважды с интервалом не менее 12 недель.
Клинические критерии:
- Один или больше эпизодов артериального венозного тромбоза или тромбоз мелких сосудов в любой ткани.
- Гибель морфологически нормального плода после 10 недели беременности.
- Один или более последовательных случаев спонтанных выкидышей на сроке 10-15 недель.
- Тяжелая преэклампсия или тяжелая плацентарная недостаточность с гибелью плода или без нее.
Лабораторные критерии:
- волчаночный антикоагулянт,
- антитела к В-2-гликопротеину,
- антитела к кардиолипину.
Скрининг рекомендован:
- неспровоцированные тромбозы в анамнезе - возникли «просто так», без операции, травм и приема лекарств,
- семейный анамнез - неспровоцированные или эстроген-спровоцированные тромбозы у родственников 1-й линии до 50 лет, семейный анамнез наследственных тромбофилий.
Гинеколог также оценит строение матки, чтобы исключить мукозную миому, полипы, внутриматочные синехии, новообразования, эндометриоз. Для этого проводится УЗИ или по показаниям - МРТ.
По показаниям также исследуются уровень общего пролактина или уровень макропролактина.
Это лишнее
Кстати, многие исследования, которые рекомендуются и назначаются у нас во время прегравидарной подготовки являются избыточными. Их результаты вряд ли способны повлиять на любой исход беременности, настаивает эксперт.
К таковым относится анализ на содержание антимюллерова гормона. Сниженный овариальный резерв косвенно отражает шанс забеременеть, но не позволяет оценить шансы доносить беременность.
Не поможет оценить шансы на благополучный исход и скрининг на сахарный диабет. С невынашиванием связан только плохо контролируемый сахарный диабет.
Не определяет исход беременности также уровень прогестерона.
Нет и гистологических маркеров, позволяющих предсказать вероятность вынашивания. Так что биопсия эндометрия для пациенток, которые планируют беременность, будет только лишней манипулояцией. При этом она может привести к различным гинекологическим патологиям. Хирургические осложнения все еще случаются, замечает эксперт.
Кроме того, не нужна большая часть иммунологических исследований. Определение HLA и NK-клеток в периферической крови или в ткани эндометрия в клинической практике не рекомендуется. В исследованиях, посвященных анализу NK-клеток периферической крови до или во время беременности, выявлена слабая связь с привычным невынашиванием беременности. Не рекомендуется также исследование антител против HY, которые направлены против тканей мужского организма.
Абсолютно неинформативен анализ на цитокины, утверждает эксперт. Их функции цитокинов могут меняться в зависимости от срока беременности, а их концентрация в плазме может отличаться от концентрации в ткани эндометрия. Маркеры целиакии относятся также к разряду лишних исследований.
Низкомолекулярные гепарины и прогестерон
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) назначаются только после расчета риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), продолжает эксперт. Стратификация риска:
- 2 балла - НМГ назначается на 10 дней после родов.
- 3 балла - НМГ назначается с 28 недели до родов и на 42 дня после.
- 4 балла - НМГ назначается на весь период беременности и на 42 дня после родов.
Профилактическая доза НМГ с момента первого положительного теста на беременность рекомендуется женщинам, которые соответствуют лабораторным критериям антифосфолипидного синдрома и имеют в анамнезе три или больше потерь беременности. Чаще всего назначается ацетилсалициловая кислота по 100 мг в сутки с 12 по 36 недели беременности.
Повышение D-димера и снижение протеина S в третьем триместре не является показанием для назначения НМГ. Это физиологическая норма.
При привычном невынашивании назначают вагинальный прогестерон до 20-й недели беременности до 800 мг в сутки вагинально.
Врожденные аномалии матки
Резекция перегородки матки не улучшает репродуктивные исходы у женщин с привычным невынашиванием, озвучивает эксперт результаты исследований. При двурогой матке с нормальной или удвоенной шейкой метропластика не рекомендуется.
Реконструкция однорогой матки невозможна. Однако при однорогой матке с рудиментарным рогом можно рассмотреть его удаление, чтобы предотвратить внематочную беременность.
Женщина нуждается в поддержке
В течение четырех лет женщина сильно переживает потерю. Острота переживания гемного снижается через 3 и 6 месяцев.
Мужчины переживают потерю не так сильно. Если горе не переживается обоими партнерами одновременно, тревога и депрессия у женщины могут усугубиться. Женщина воспримет это как непонимание ее переживаний партнером. Партнеру важно это понимать и откликаться на эмоции женщины.
От врача в такой ситуации требуется понимать страхи и тревоги семейной пары. Он может тактично выразить свое сочувствие и вселить уверенность в хорошем исходе, а также в возможности свести к минимуму риски, связанные с последующими беременностями. Нельзя обесценивать проблему и запугивать партнеров. Следует избегать таких слов, как «выкидыш, старородящая, плохая сперма, старые яйцеклетки» и проявить эмпатию: «Мне очень жаль, что вам пришлось это пережить, я не представляю, что вы сейчас чувствуете…» Доктор должен ответить на все вопросы, доступно объяснить, что и почему произошло, и, когда пара будет к этому готова, наметить четкий план подготовки к следующей беременности.