Пациенты оториноларинголога кроме отита чаще всего жалуются на боль и воспаление в глотке, немного реже - на кашель. За очень ограниченное время доктор должен отличить бактериальную инфекцию от вирусной, понять, нужны ли системные антибиотики, при необходимости их назначить, рекомендовать топические средства и исключить осложнения. Как это удается сделать?
От инфекций нас защищают миндалины лимфоглоточного кольца и одиночные лимфоидные фолликулы. Данная система работает очень активно, причем на протяжении всей жизни человека. Любой, даже самый совершенный фильтр рано или поздно меняют, но в нашей глотке маленькая лимфоидная область, защищающая и от бактерий, и от вирусов, и от грибов, работает бессменно. Так что не удивляйтесь, если порой патогенам удается пробить в ней брешь и человек заболевает тонзиллофарингитом. Спасение приходит в виде вовремя и правильно назначенного лечения.
Жалобы и шкалы
Первым делом врач должен разобраться, инфекция ли это. За маской тонзиллофарингита скрывается достаточно много различных диагнозов: вирусных, бактериальных, неинфекционных (синдром Маршалла, например). При этом пациент жалуется на боль в глотке, повышенную температуру тела, кашель и насморк.
Раньше считалось, что при бактериальных инфекциях человек испытывает сильную боль в глотке. С появлением штамма омикрон коронавируса картина изменилась. Доктор видит «обожженное» горло, пациент жалуется на выраженный болевой синдром, но это вирусная инфекция. Поэтому сейчас сильная боль в горле может врача обмануть.
Остается еще один показатель - температура тела. Чем она выше, тем больше вероятность бактериальной инфекции, говорит врач-оториноларинголог, доцент кафедры болезней уха, горла и носка ПМГМУ имени М.И. Сеченова, кандидат медицинских наук Михаил Свистушкин. Для вирусной инфекции характерны боль при пустом глотке, особенно утром, кашель и риносинусит.
В помощь доктору разработаны специальные шкалы, которые помогают сориентироваться и понять, есть ли риск бактериальной инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Критерии шкалы Centor:
- температура тела превышает 38℃;
- кашля нет;
- увеличены и отекли лимфоузлы;
- отечность миндалин;
- имеется отделяемое;
- возраст пациента - наибольшая вероятность БГСА-инфекции у детей раннего возраста и подростков.
За каждый симптом начисляется 1 балл:
- 0 баллов - риск БГСА-инфекции 1-2%;
- 1 балл - риск БГСА-инфекции 5-10%;
- 2 балла - риск БГСА-инфекции 11-17%;
- 3 балла - риск БГСА-инфекции 18-35%;
- Больше 4 баллов - риск БГСА-инфекции 51-53%.
Баллы помогают также понять, нужно ли обследовать пациента и назначать антибиотики:
- 0-1 балл - обследование не требуется, антибиотики не показаны.
- 2-3 балла - рекомендовано бактериологическое обследование на БГСА. При положительном результате назначаются антибиотики.
Шкала Fever pain:
- лихорадка,
- гнойный налет на миндалинах,
- обращение к врачу в первые три дня заболевания,
- нет кашля и насморка.
Первые три пункта косвенно свидетельствуют о достаточно сильной интоксикации, замечает эксперт. Если на все пункты ответ «да», вероятность выделения стрептококка - 62-65%, следует рассмотреть системную антибиотикотерапию.
Подтвердить диагноз
Чтобы подтвердить диагноз, применяют два метода: микробиологический и экспресс-диагностику стрептококкового антигена. Последний метод подразумевает использование тестов II поколения - иммуноферментный анализ или иммунохроматографию. Это быстрый, экономичный, высокоспецифичный анализ позволяет поставить диагноз прямо у постели больного. Увы, в России он пока не до конца оценен по достоинству, сожалеет Михаил Свистушкин. Взять мазок из горла большого труда не составляет, затем на тест-полоске определяется, есть ли антигены на слизистой оболочке глотки. На все уходит минут 15-20 от силы.
Микробиологическое исследование, конечно, точнее, но уж больно долго ждать результатов. Поэтому эксперт рекоменду6ет сделать экспресс-тест, ориентируясь на его результаты и симптомы, назначить (или не назначить) антибиотики и отправить биоматериал на микробиологическое исследование. Его результаты окончательно подтвердят, верно ли выбрана тактика лечения.
Осложнения и госпитализация
Если инфекция вышла за пределы капсулы миндалины и в мягких тканях развился гнойник, нужна госпитализация. Чаще всего осложнение развивается с одной стороны на 5-7-й день. Основное проявление - человеку трудно открыть рот, у него асимметрия мягкого неба.
Отличить такое осложнение, с которым успешно борются антибиотики, от абсцесса, не всегда легко, отмечает эксперт. Надо обращать внимание на маленький язычок. Есть отек - вероятность абсцесса велика. А абсцесс требует уже обязательного хирургического вскрытия.
При осложнении важно соблюдать рекомендованную длительность курса антибиотиков. Даже если уже рот легко открывается, антибиотики следует продолжать принимать.
Стартовое лечение
При подозрении на стрептококковый тонзиллофарингит для профилактики осложнений необходимы системные антибиотики, настаивает эксперт. Первая линия терапии - пенициллины, вторая - цефалоспорины и только третья - антибиотики макролидного ряда. Фторхинолоны - резерв при осложнениях у взрослых пациентов.
К природному пенициллину и, соответственно, ко всем бета-лактамным препаратам чувствительны 100% штаммов БГСА.
Бета-лактамы для лечения ЬГСА-инфекции назначаются на 10 дней, семи дней, чтобы ликвидировать возбудителя, не хватает, поясняет доктор Свистушкин.
Топические препараты
Топические препараты для снятия боли в горле - огромная проблема, признается эксперт. Эффект плацебо здесь превышает 50%. Отсюда и многочисленные методы, которые, как считается, помогают. Что только вам не насоветуют: и разбить в стакане яйцо, залить его кипящим молоком, размешать и выпить, и привязать к горлу свежие капустные листья, завязав шею шарфом или платком, и полоскать горло мочой, причем лучше во второй половине дня…Таких рекомендаций легко набрать вагон и маленькую тележку. Но ничего общего с доказательной медициной они не имеют. Поэтому помним об эффекте плацебо и… следуем рекомендациям доктора.
При всем многообразии топические препараты для снятия боли в горле можно разделить на 4 группы:
- НПВС - ибупрофен, бензидамин, кетопрофен.
- Антисептики - бензалкония хлорид, хлоргексидин, цетилпиридиния хлорид, сульфаниламиды, мирамистин, гексэтидин, феноксиэтанол и др.
- Антимикробные пептиды - тиротрицин, грамицидин, доритрицин.
- Анестетики - бензокаин, лидокаин, оксибупрокаин.
Чаще всего используются их комбинации. Топический препарат должен:
- проникать в глубину крипт;
- эффективно воздействовать на биопленки;
- не нарушать естественный микробиом ротоглотки;
- не повреждать эпителий ротоглотки.
Антимикробные пептиды
Эксперт рекомендует обратить внимание на относительно новую группу препаратов - антимикробные пептиды. Она используется уже несколько десятилетий. Механизм действия отличается от действия системных антибиотиков. Антимикробные пептиды не нарушают синтез клеточной стенки (мембраны), как бета-лактамы, но вызывают ее повреждение и физически ее разрушают. Так как патогену сложно изменить структуру своей мембраны, не потеряв свою жизнеспособность, устоять перед воздействием антимикробных пептидов практически невозможно. Это обеспечивает низкий уровень резистентности.
Пептиды способствуют регенерации тканей, ускоряют заживление и укрепляют иммунную систему.
Что маскирует тонзиллофарингит
Тонзиллофарингит может имитировать другие заболевания, впрочем, как и протекать на их фоне:
- Вирусные инфекции - ОРВИ, грипп, аденовирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз.
- Бактериальные инфекции - стрептококковый тонзиллит (ангина), дифтерия (редко).
- Неинфекционные маски - злокачественные новообразования ротоглотки (рак миндалин), аллергические реакции, ГЭРБ.