Возраст: путь к мудрости или к деменции?

Проблема возрастных когнитивных нарушений с каждым годом становится актуальнее. Продолжительность жизни растет, а вместе с ней увеличивается число страдающих деменцией. Что нужно сделать, чтобы встретить личный «серебряный век» в здравом уме и твердой памяти?

Наш эксперт - врач-психиатр, психотерапевт, детский психиатр Дарья Петрова

Стареет, но работает

Возрастные изменения неизбежны в процессе функционирования всех органов и систем, головной мозг – не исключение.
В норме при старении мозга происходит следующее:

• постепенная гибель нервных клеток;
• медленное снижение массы мозга на 10%;
• увеличение желудочков мозга (расширение ликворных пространств);
• утолщение мозговых оболочек;
• уменьшение продукции нейромедиаторов - ацетилхолина, ГАМК, серотонина;
• ухудшение регионарного кровотока как в сером, так и в белом веществе, преимущественно в лобных долях (особенно при употреблении алкоголя);
• появление атрофических явлений в белом веществе головного мозга, ядре, мозжечке.

Возрастные изменения присутствуют и на МРТ и КТ. Важно, что в норме эти изменения симметричны и умеренны.
Функциональность мозга тоже претерпевает изменения:

• информация обрабатывается медленнее;
• иногда сложно вспомнить слово или имя;
• нужна пауза, чтобы что-то вспомнить (но спустя паузу информация вспоминается).

При этом сохраняются:

• логика;
• ориентация во времени и пространстве;
• высокая степень бытовой самостоятельности;
• критика к себе (человек понимает и признает свои ошибки).

Здоровый пожилой человек способен обучаться новым знаниям и навыкам, хотя, как правило, делает это несколько медленнее и с большими усилиями, чем в молодости.
Все вышеперечисленное совершенно не относится к патологии и является частью нормальных физиологических процессов старения.

Первые звоночки

Начинать бить тревогу нужно, когда присутствуют признаки легкого когнитивного нарушения (ЛКН). При этом мозг уже страдает, и это состояние может или стабилизироваться, или перейти в деменцию. При ЛКН физиологические процессы становятся на грань патологических:

• забывчивость делается заметной для окружающих (но не критичной);
• человеку становится сложно учиться новому;
• часто требуется помощь со стороны, например подсказки, как позвонить по новому телефону, включить современную бытовую технику и т.п.;
• ухудшается концентрация внимания.

При этом сохраняются:

• способность самостоятельно поддерживать быт, жить в одиночку;
• социальное функционирование (хобби, общение, даже работа); -
• ориентация во времени и пространстве.

Пожилой человек замечает свои проблемы, но справляется либо сам, либо с небольшой помощью.
Чтобы замедлить развитие нарушений нужно:

• контролировать сосудистые факторы - гипертонию, ожирение, апноэ сна;
• сахар крови, уровень липидов;
• добавить физическую активность (не менее 150 минут в неделю среднетяжелой нагрузки);
• проводить когнитивную стимуляцию - чтение, игры, обучение, тренировка;
• памяти, внимания и обязательно новые навыки - если человек начинает учить иностранный язык, осваивать новый гаджет, вышивать и т.д., дегенеративные процессы замедляются;
• обеспечить сон не менее 7 часов;
• поддерживать социальную активность;
• отказаться от алкоголя и курения;
• лечить психические расстройства, если они есть (депрессия, тревожность и т.п. сами могут служить причиной снижения когнитивных функций).

Не просто забывчивость

В отличие от предыдущих состояний (нормальное старение и ЛКН) деменция – это патологический процесс, заключающийся в потере нейронов и межнейронных связей. Самое печальное, что заболевание неизлечимо, оно неумолимо прогрессирует. Что происходит в мозге:

• Запускается эксайтотоксичность – избыточная стимуляция глутаматом, приводящая к гибели нейронов, в том числе холинергических и дофаминергических. Снижение ацетилхолина вызывает нарушение памяти, снижение дофамина уменьшает мотивацию, изменение баланса серотонина и норадреналина приводит к эмоциональным дефектам.
• При болезни Альцгеймера к тому же накапливаются β-амилоид и патологический тау-протеин, приводящие к гибели нервных клеток.

Причиной деменции могут быть:

• болезнь Альцгеймера;
  сосудистые патологии, приводящие к нарушению мозгового кровообращения вплоть до инсультов (гипертония, атеросклероз);
• болезни Паркинсона или Хантингтона;
• болезнь Пика;
• болезнь с тельцами Леви (белковые включения в клетках мозга);
• онкологические заболевания;
• черепно-мозговые травмы и т.д.

Чаще всего встречается смешанная деменция, когда в качестве причины сочетаются и болезнь Альцгеймера, и сосудистые нарушения. На втором месте по частоте болезнь Альцгеймера, которая характеризуется медленным началом, постепенным прогрессированием и широким спектром расстройств при отсутствии значимой сосудистой патологии.
Изолированная сосудистая деменция составляет примерно 17% от общего числа. Для нее характерно быстрое начало (например, после инсульта), ступенеобразное прогрессирование (резкие ухудшения после недолгой стабилизации), наличие острых или хронических цереброваскулярных расстройств, которые визуализируются с помощью КТ и/или МРТ. Сосудистая деменция протекает более неблагоприятно, чем болезнь Альцгеймера, причем нарушения функций мозга возникают с самых ранних стадий.

От «вредности» до бреда

Симптоматика деменции обширна и склонна к нарастанию выраженности. Нарушаются:

• высшие мозговые функции - страдает речь, письмо, чтение, счет, мелкая моторика (даже в привычных действиях, таких как застегивание пуговиц и т.д.), способность узнавать родных и знакомых;
• внимание - возникает рассеянность, неспособность концентрироваться и реагировать на несколько стимулов одновременно;
• память - трудно подобрать слова, запомнить новую информацию, проявляется закон Рибо (человек может вспомнить детали далекого прошлого, но не помнит, что произошло недавно, например, что он ел на завтрак);
• ориентировка во времени и пространстве - человек не понимает, где находится, сколько ему лет, какой сегодня день и т.д.;
• способность принимать решения, абстрактно мыслить, придерживаться логики;
• критика к собственному состоянию.

Помимо расстройств мыслительных функций страдают и эмоции. Настроение может немотивированно меняться, переходить от раздражительности к апатии, тревоге и т.д. В поведении проявляются вялость, бездеятельность, абулия, безынициативность или, наоборот, непродуктивная суетливость, расторможенность, агрессия, возбуждение. Многие близкие таких пациентов отмечают, что у их подопечных «портится характер», то есть личность меняется в худшую сторону. Могут возникать капризность, мелочность, склонность к ссорам, подозрительность, эгоцентризм, утрата сопереживания, властность и т.д. При этом сужается круг интересов.
По мере прогрессирования деменции появляются психотические симптомы: спутанность сознания, бредовые расстройства, галлюцинации.

Возможности фармакотерапии

Как я уже говорила, деменция неизлечима, но ряд препаратов помогают хотя бы на время снять некоторые симптомы. Сразу подчеркну, что с позиций доказательной медицины очень многие популярные препараты являются неэффективными. Это ноотропы (пирацетам, церебролизин, фенотропил, фенибут, холина альфосцерат), а также «сосудистые средства» (циннаризин, цераксон, мексидол, мексиприм). Они не помогают замедлить болезнь и действуют как плацебо. Действительно помогают:

1. Ингибиторы холинэстеразы - не восстанавливают утраченные нейроны, но заставляют оставшиеся работать эффективнее за счет увеличения в мозге ацетилхолина. При этом улучшается память, облегчаются поведенческие симптомы, снижается частота галлюцинаций. Это донепезил, галантамин и ривастигмин. Первые два препарата раздражают слизистую желудка, поэтому их надо принимать во время еды и пить много воды. Ривастигмин существует в форме пластыря, что снижает риск побочных эффектов.
2. Блокаторы NMDA-рецепторов - модулируют патологическое увеличение содержания глутамата, которое приводит к нейронной дисфункции. Это мемантин в разных формах, который тоже улучшает память и повышает способность выполнять сложные задания.

Важно, что у мемантина есть лекарственная форма в виде диспергированной таблетки, которую можно растворить в воде и превратить в суспензию, не имеющую вкуса и запаха. Это очень значимо для пациентов, которые не могут принимать таблетки (из-за дисфагии или психотических симптомов). Кроме того, у диспергированной формы выше лекарственная доступность, меньше побочных эффектов, и ее удобно делить. Препарат называется меморитаб, и это единственная диспергированная форма мемантина в России.

Как не допустить непоправимого

Пожалуй, не открою Америки: для предотвращения деменции имеет значение всем известный здоровый образ жизни. Все те факторы, которые мы упоминали в разделе про ЛКН, работают и в профилактических целях. Контроль давления – единственное эффективное средство профилактики сосудистой деменции. Соответственно, важны действия, снижающие риск гипертонии: поддержание нормального веса (ИМТ до 25), правильное питание, отслеживание уровня сахара в крови и т.д.
Особая роль принадлежит адекватной физической нагрузке. Пройти пару кварталов в спокойном темпе недостаточно, необходимо привести тело в «режим разогрева».
Помимо ЗОЖ для профилактики деменции имеет большое значение когнитивная активность. Доказано, что чем выше уровень образования, тем меньше риск деменции.
Часто спрашивают о наследственных причинах этого заболевания. Да, генетику никто не отменял, но поведенческие факторы имеют большее значение, и даже с неблагоприятной наследственностью можно надолго сохранить ясность ума.
Отдельно хочу сказать о проблемах родственников таких пациентов. Уход за дементным больным – огромная нагрузка и суровое испытание для здоровья ухаживающего. Поэтому призываю тех, кто столкнулся с этой проблемой: берегите в первую очередь себя. Это не эгоизм, это здравый подход к заботе о родственнике. Если вы «свалитесь» рядом, то кто же будет ему помогать?
В заключение хочу отметить, что чем раньше вы начнете вести здоровый образ жизни, тем больше вероятность, что старость придет к вам с мудростью, а не с деменцией.

Дарья Петрова

Эксперт

Врач-психиатр, психотерапевт, детский психиатр