Заболевания печени до стадии декомпенсации обычно заявляют о себе лишь косвенно. Симптомы неспецифичны, и догадаться, что с печенью не все в порядке, не так легко. Практически единственная жалоба таких пациентов - быстрая утомляемость и постоянная слабость. Если раньше на это не обращали внимания, то сейчас усилия врачей направлены в том числе и на повышение качества жизни пациента. Как же преодолеть хроническую усталость, на которую жалуется человек с больной печенью, если о проблемах с печенью он даже не подозревает?
Первичный билиарный холангит, вирусный гепатит С и метаболически ассоциированная жировая болезнь печени - именно при этих трех заболеваниях возникают жалобы на быструю утомляемость и постоянную слабость.
У печени три основные функции:
- Синтез белков и жиров, необходимых для организма, и хранение питательных веществ.
- Дезинтоксикация и разложение вредных веществ.
- Синтез и выделение желчи, которая нужна для переваривания пищи.
Печень - важнейший орган для поддержания жизнедеятельности. Если она работает не в полную силу, нарушается синтез компонентов, необходимых для нормальной работы нашего организма. Вредные вещества накапливаются, из-за чего ухудшается самочувствие, человек начинает быстрее уставать.
На ранней стадии заболевания печени специфичных симптомов, скорей всего, не будет. Но человек будет чувствовать постоянную усталость, даже если значения АСТ, АЛТ и щелочной фосфатазы будут в норме. Это знак, что пора нанести визит врачу и тщательно проверить, как себя чувствует печень.
Спроси-измерь-лечи
Если пациент жалуется на постоянную усталость и патологическую утомляемость, врач-гепатолог, профессор кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) СПбПГМУ имени академика И.П. Павлова, профессор НКиОЦ гастроэнтерологии и диетологии СПбГУ, доктор медицинских наук Карина Райхельсон рекомендует докторам руководствоваться алгоритмом «спроси-измерь-лечи».
«Спроси» - следует очень активно расспрашивать пациентов, чувствуют ли они слабость и определяющие ее факторы, например, сонливость. О патологической слабости может идти речь, когда человек жалуется на вялость и истощение, непропорциональные его активности, которые не проходят после отдыха и негативно сказываются на его деятельности. Порой человек истощен настолько, что не выходит из дома, бросает работу.
При первичном билиарном холангите слабость не зависит от тяжести заболевания и не связана с реакцией на лечение. Причины ее пока что непонятны, замечает эксперт. Но прослеживается взаимосвязь с симптомами депрессии, признаками вегетативной дисфункции, зудом, сонливостью.
Потому надо настойчиво спрашивать, есть ли зуд, обезвоживание, синдром беспокойных ног, головокружения, сердцебиение, как быстро насыщается человек, не слишком ли сильно он потеет. Доктор должен иметь полный список лекарств, в том числе и безрецептурных, которые принимает больной. Иногда, чтобы избавиться от зуда, пациенты начинают пить антигистаминные препараты, что приводит к еще большей слабости. Но убеждать человека, что зуд у него не из-за аллергии, часто бесполезно.
«Измерь» - самым простым инструментом для этого является визуально-аналоговая шкала: 0 - нет усталости, 10 - самая сильная усталость, которую можно себе представить. При желании тяжесть усталости и ее влияние на качество жизни можно оценить по специальным опросникам. Помогут оценить слабость, например:
- монреальская шкала когнитивной оценки MoCa - если набрано меньше 26 баллов, возможны когнитивные нарушения;
- шкала FAS - сумма больше 22 баллов говорит о повышенной слабости и утомляемости.
Сюда же входит и обследование больного. Лабораторные исследования:
- общий клинический анализ крови,
- уровень глюкозы, электролитов, ферритина, витамина D, ТТГ,
- исследование функции почек,
- печеночные пробы,
- серологические тесты на целиакию.
Это, по словам профессора Райхельсон, поможет выявить дополнительные причины гепатогенной слабости.
Важное исследование - оценка жесткости печени (эластометрия/эластография). Она помогает исключить выраженный фиброз или цирроз печени. Это безопасный неинвазивный метод УЗИ, определяющий степень фиброза (замещения тканей рубцовой тканью). Норма - 2-7 кПа. Высокие значения указывают на фиброз или цирроз.
Показатели жесткости печени по шкале Metavir:
- Меньше 5,5 кПа - нормальная ткань печени.
- 5,5-8,5 кПа - умеренный фиброз.
- 8,5-12,5 кПа - значительный фиброз.
- больше 12,5 кПа - цирроз печени.
Выслушав жалобы пациента и получив результаты исследований, доктор должен подумать, нет ли у больного еще чего-то, на что можно воздействовать (анемии, гипотиреоза и т.п.).
«Лечи» - лечить то, что можно вылечить, смягчать то, что можно смягчить, справляться с признаками заболевания и проявлять эмпатию.
Лечить надо зуд, анемию, симптомы депрессии, диабет и аутоиммунные заболевания (патологию щитовидной железы и целиакию). Следует смягчать нарушения сна, налаживать режим, снижать потребление кофеина, постепенно сводить на нет прием седативных препаратов. При депрессивных симптомах нужно рекомендовать психотерапию и занятия в группах поддержки.
Пилотные исследования также показывают, что при усталости могут быть эффективны физические упражнения и онлайн программы по взаимосвязи тела и разума, а при нарушениях сна и бодрствования - утреннее воздействие яркого света, информирует эксперт.
При усталости могут быть эффективны физические упражнения и онлайн программы по взаимосвязи тела и разума, а при нарушениях сна и бодрствования - утреннее воздействие яркого света
Медикаментозное лечение
Вариантов, по словам Карины Райхельсон, не так уж много. Урсодезоксихолевая кислота при первичном билиарном холангите никак не влияет на слабость. Нет эффекта также от модафинила, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, будесонида, ритуксимаба, ондасетрона, линериксибата.
Обетихолевая кислота только усиливает зуд и может усилить слабость. По предварительным данным, положительно влияют безафибрат, элафибранор. Во второй фазе клиничес5ких испытаний обнадеживающие результаты показал сетаксиниб. Адеметионин (1200 мг в день перорально) так же приветствуется. Полезен и плазмаферез. Рекомендован гептрал (1500 мг в день в течение полугода).
Вывод таков: фармакологическое лечение слабости при заболеваниях печени не главное. Самая главная рекомендация - физическая активность.