В нашей стране довольно широко распространено ошибочное мнение, что при болезнях дыхательных путей необходимо принимать антибиотики. Почему это мнение ошибочно и как обстоят дела на самом деле, рассказали в рамках Фармнедели на портале «Провизор-24».
Наш эксперт - доцент кафедры госпитальной терапии имени В.Г. Вогралика ПИМУ, кандидат медицинских наук Ирина Добротина
Реже, чем принято
По данным ВОЗ, в странах со средним достатком инфекционные заболевания нижних дыхательных путей уносят в год 3 млн человек – столько же, сколько погибает от ХОБЛ. Среди инфекций (любой локализации) пневмонии удерживают первое место по смертности.
Изобретение антибиотиков стало прорывом в борьбе с этой патологией. Цель антибактериальной терапии – максимальное уничтожение болезнетворных микробов в очаге инфекции. Подчеркну: именно в очаге. Однако многие антибиотики системного действия не имеют свойства накапливаться там, где они необходимы. Не говоря о том, что, как правило, «убивают» не только врагов, но и друзей, составляющих микробиом. И приглашать «киллеров» требуется гораздо реже, чем принято считать даже среди врачей.
Испанская группа по изучению применения антибиотиков в 2003 г. провела исследование, насколько оправдано назначение этих препаратов при респираторных инфекциях.
При ОРВИ антибиотики назначались трети больных, и во всех случаях напрасно.
При фаринготонзиллите антибиотики получали более 80% пациентов, причем почти 55% делали это зря. Даже при пневмонии, когда, казалось бы, без этой группы препаратов не обойтись, почти в 14% случаев назначение не было оправданным. И мы все прекрасно видели справедливость этих данных на практике, в период распространения ковида: вирусные пневмонии антибиотиками не лечатся.
Нельзя сбрасывать со счетов и механизмы спонтанной эрадикации. Например, при бактериальном риносинусите вероятность самостоятельного выздоровления даже от пневмококковой инфекции составляет 30%, а от гемофильной палочки – 60%.
Более того, тот же пневмококк, стрептококк и даже стафилококк способны жить на коже и слизистых здоровых людей, и это не всегда плохо.
Сложности выбора
Проблема в том, что подбор антибиотика происходит эмпирически в большинстве случаев, а в амбулаторных условиях – практически всегда. Определение патогенов и их чувствительности к препаратам более доступно в стационарах.
Врач должен назначить препарат, обладающий широким спектром активности, в том числе против штаммов, устойчивых в данном регионе (а Дальний Восток по этому показателю отличается, к примеру, от Калининградской области).
Некоторые пациенты просят: «Дайте антибиотик посильнее». Но это абсурд! Не бывает сильных и слабых антибиотиков, бывают те, которые эффективны в данном конкретном случае, и которые не эффективны.
От чего зависит эффективность препарата? Имеют значение три группы факторов:
- Свойства возбудителя. Важно понимать, с чем мы имеем дело, какой это патоген, есть ли сочетанная инфекция (например, пневмококк плюс гемофильная палочка, легионелла, микоплазма и т.д.). Особое значение имеет микробная устойчивость. Она формируется разными способами: переносом плазмид, благодаря хромосомным мутациям, с помощью образования биопленок, препятствующих проникновению препарата. Некоторые лекарства (например, макролиды) способны разрушать микробные пленки, и это тоже надо учитывать.
- Особенности пациента. Следует принимать во внимание возраст пациента, наличие аллергических реакций, сопутствующие заболевания, возможную беременность.
- Потенциал антибактериального средства. В связи с быстрым ростом микробной устойчивости, особенно среди пневмококков, важно подбирать работающий препарат (устойчивость к которому составляет не более 10%). Важны также способность проникновения в очаг инфекции; частота побочных явлений; потенциальная токсичность; взаимодействие с другими лекарственными средствами и пищевыми продуктами.
Имеет большое значение и такой фактор, как удобство применения: короткий курс лечения, прием один раз в сутки. Чем удобнее схема, тем больше приверженность лечению и выше эффективность. И конечно, цена препарата тоже играет роль.
Сигналы к применению
Назначать антибиотики нужно только в тех случаях, когда имеются доказательства (или обоснованные подозрения) бактериальной инфекции. Повторю, что при вирусных заболеваниях антибиотики неэффективны. Пациентам с ОРВИ они не нужны. Не рекомендованы антибиотики и при остром бронхите. При этой патологии показаниями к антибиотикотерапии служит:
- кашель с гнойной мокротой (грязно-желто-зеленой) в сочетании с выраженной интоксикацией (снижение аппетита, недомогание, слабость), повышенной температурой;
- число лейкоцитов ≥ 12,0 × 109/л (и/или нейтрофилов ≥ 5,5 × 109/л), палочкоядерном сдвиге;
- показатель С-реактивного белка > 50 мг/л.
Эффективность оценивается через сутки-двое, мгновенного результата не бывает. Главный критерий улучшения – снижение температуры до цифр низкого субфебрилитета.
В амбулаторных условиях лечение внебольничной пневмонии у пациентов без факторов риска обычно начинают с амоксициллина, альтернативой служат макролиды. Азитромицин и кларитромицин стараются не применять, так как наблюдается высокая резистентность к ним пневмококка. Не следует начинать терапию и с респираторных фторхинолонов. Пероральные цефалоспорины (всего два препарата на сегодняшний день, цефдиторен и цефподоксим) также не в первых рядах, но, по усмотрению врача, могут быть использованы.
Обращу внимание, что популярный раньше препарат бисептол, применявшийся почти при любой инфекции дыхательных путей, сейчас практически не назначают в связи с утратой эффективности. Также не назначают амбулаторно и любимый когда-то многими ампициллин.
Вопреки распространенному заблуждению внутримышечное использование антибиотиков не имеет преимуществ перед пероральным. Вне стационара их не применяют. Очень редко назначается цефтриаксон, но должна быть дозировка 2 г, а это 10 мл жидкости с весьма болезненным введением и высокими рисками образования инфильтратов.
В стационарах применяется ступенчатая терапия: перевод пациентов с парентерального лечения на пероральный прием того же антибактериального препарата. Это могут быть азитромицин, кларитромицин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, левофлоксацин, моксифлоксацин. После цефтриаксона назначаются цефдиторен, цефподоксим.
Сотрудникам аптек это надо знать, поскольку нередко пациенты после стационара отправляются на долечивание домой и могут задать вопросы по рекомендованным препаратам.
Как помочь посетителю
Полагаю, что все прекрасно помнят, что антибиотики являются рецептурными препаратами и не могут быть отпущены без назначения врача. Задача сотрудника первого стола – разъяснить посетителю правила приема и хранения, проинформировать о побочных эффектах, помочь формированию приверженности лечению.
Важно объяснить, что нельзя пропускать прием лекарств, нельзя отменять препарат самостоятельно при признаках улучшения, нельзя сочетать лечение с несовместимыми продуктами. Также иногда приходится убеждать, что таблетки не хуже уколов. Отдельный вопрос – про оригинальные препараты и дженерики. Оригинальные стоят дороже, но порой цена антибиотикотерапии оказывается несопоставимой с последствиями неправильного выбора.
Есть данные исследований, показывающие, например, что по сравнению с оригинальным кларитромицином 20% исследованных дженериков не содержали указанного на упаковке количества активного действующего вещества, а при диссоциации 68% дженериков высвобождали меньшее количество активного кларитромицина. Подобные факты следует иметь в виду при фармацевтическом консультировании.
Подытоживая сказанное, отмечу, что использование антибиотиков в лечении инфекций органов дыхания является очень сложной проблемой, острота которой нарастает постоянно. Вопрос о назначении этих препаратов требует взвешенного подхода и высокой компетенции.
Доцент кафедры госпитальной терапии имени В.Г. Вогралика ПИМУ, кандидат медицинских наук 
Ирина Добротина